Nama Lengkap

:

…………………………………………….. …………………….(2)

A l a m a t

:

……………………………………………………………………(3)

Nomor KTP

:

……………………………………………. ……………………..(4)

N P W P

:

.

.

.

.

.

     (5 )

Nama lengkap

:

……………………………………………………………………(6)

A l a m a t

:

........................................................................................................(7)

N P W P

:

.

.

.

.

.

     (8)

No. Izin Praktek

:

…………………………………………………………………. . (9)

Nomor KTP

:

…………………………………………………………………..(10)

Untuk memberikan jasa konsultasi pajak, berupa …………………………………………..(11

……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

berkenaan dengan jenis pajak ……………………………(12)Tahun/Masa Pajak ………..(13)

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipegunakan sebagaimana mestimya.

Yang Menerima Kuasa,                                                                Yang memberi Kuasa,

                                                                                                           Meterai Rp.6000

………………………(14)                                                            ……………………(15)

NO

KETERANGAN

CARA PENGISIAN

1.

Nomor dan Tanggal

Diisi sesuai  dengan  nomor  Surat  Kuasa Wajib Pajak Orang

Pribadi dan  tanggal  pembuatan  Surat  Kuasa.

2.

Nama Lengkap

Diisi sesuai  dengan  nama  yang  ada KTP Wajib Pajak.

3.

Alamat

Diisi sesuai  dengan  alamat   terakhir Wajib Pajak.

4.

Nomor KTP

Diisi sesuai  dengan  nomor KTP  yang  masih berlaku.

5.

NPWP

Diisi sesuai  dengan  Nomor  NPWP  pada   KPP terkait.

6.

Nama Lengkap

Diisi  sesuai dengan  nama  yang  ada pada  KTP   Konsultan

Pajak.

7.

Alamat

Diisi  sesuai  dengan  alamat  terakhir  Konsultan  Pajak.

8.

NPWP

Diisi  dengan  NPWP  Konsultan   Pajak.

9.

Nomor Izin Praktek

Diisi dengan  Nomor  Izin  Praktek  Konsultan  Pajak  yang

bersangkutan.

10.

Nomor KTP

Diisi  dengan  Nomor  KTP  Konsultan   Pajak   yang

bersangkutan.

11.

Jenis Konsultasi

Diisi sesuai  jenis  konsultasi yang diberikan  oleh  Konsultan

Pajak.

12.

Jenis Pajak

Diisi  sesuai  jenis  pajak  yang  diurus oleh  Konsultan Pajak.

13.

Tahun Pajak

Diisi  sesuai  dengan  tahun/masa  pajak  yang  diurus oleh

Konsultan Pajak.

14.

Yang Menerima Kuasa

Diisi dengan nama lengkap Konsultan Pajak yang diberikan

kuasa  dan  ditandatangani.

15.

Yang Memberi Kuasa

Diisi dengan nama lengkap Wajib Pajak dan ditandatangani

serta  dibubuhi dengan  meterai sesuai  dengan  ketentuan

yang  berlaku.

Nama Lengkap

:

…………………………………………….. …………………….(1)

Alamat Kantor

:

……………………………………………………………………(2)

No.Telepon Kantor

:

……………………………………………. ……………………..(3)

Alamat Rumah

:

……………………………………………………………………(4)

No. Telpon Rumah

:

……………………………………………………………………(5)

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sebagai Konsultan Pajak yang diberikan Kuasa oleh Wajib Pajak untuk menjalankan hak dan memenuhi kewajiban perpajakannya menurut ketentuan peraturan per-

Undang-undangan perpajakan, sesuai dengan isi Surat Kuasa Nomor …..tanggal……..sebagaimana

Terlampir, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat pernyataan ini.

Untuk keperluan tersebut diatas bersama ini saya lampirkan :

1.

Foto Copy Surat Izin Praktek Konsultan Pajak Indonesia;

2.

Foto Copy Brevet yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pajak;

3.

Foto Copy NPWP;

4.

Foto Copy Surat Pemberitahuan (SPT) 2 (dua) tahun terakhir.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini

tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................,………………………….

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp 6.000

……………………………..(6)

NO

KETERANGAN

CARA PENGISIAN

1.

Nama Lengkap

Diisi sesuai dengan nama Konsultan Pajak.

2.

Alamat Kantor

Diisi sesuai dengan alamat kantor terakhir Konsultan Pajak.

3.

No. Telpon Kantor

Diisi sesuai dengan nomor telpon kantor Konsultan Pajak.

4.

Alamat Rumah

Diisi sesuai dengan alamat rumah terakhir Konsultan Pajak.

5.

No. Telpon Rumah

Diisi sesuai dengan nomor telpon rumah Konsultan Pajak.

6.

Yang Membuat Pernyataan

Diisi dengan nama lengkap dan ditandatangani serta dibubuhi

dengan  meterai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

MENTERI KEUANGAN,

JUSUF ANWAR