LAMPIRAN XI

PERATURAN  MENTERI  KEUANGAN  REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 47/PMK.04/2012

TENTANG

TATA LAKSANA PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BARANG

KE   DAN   DARI    KAWASAN   YANG   TELAH   DITETAPKAN

SEBAGAI      KAWASAN      PERDAGANGAN     BEBAS     DAN

PELABUHAN BEBAS DAN PEMBEBASAN CUKAI

Nomor

:

……….(1)…………..

Hal

:

Permohonan Pendaftaran sebagai Konsolidator Barang

Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Utama/
Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai ......(2)......

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor…..(3)……./PMK.04/2012 tentang Tata Laksana Pemasukan Dan Pengeluaran Barang Ke Dan Dari Kawasan Yang Telah Ditetapkan Sebagai Kawasan Perdagangan Bebas Dan Pelabuhan Bebas dan Pembebasan Cukai, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran perusahaan sebagai konsolidator barang.

Sebagai bahan pertimbangan disampaikan satu berkas dokumen yang terdiri dari:

a.

fotokopi akte pendirian badan usaha yang dibuat oleh notaris dan disahkan oleh instansi yang berwenang;

b.

fotokopi Surat Izin Usaha dari instansi yang berwenang;

c.

fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

d.

kontrak kerjasama antara perusahaan dengan pengusaha TPS, dalam hal perusahaan bukan merupakan pengusaha TPS;

e.

peta lokasi dan denah bangunan/lapangan untuk kegiatan stuffiing;

f.

daftar sarana dan prasarana yang mendukung kegiatan konsolidasi;

g.

fotokopi sertifikat Ahli Kepabeanan yang diterbitkan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan (BPPK);

h.

surat pernyataan diatas materai yang menyatakan kesanggupan untuk menyelenggarakan pembukuan sebagaimana yang diwajibkan dalam peraturan perundang-undangan di bidang kepabeanan;

i.

surat pernyataan diatas materai yang menyatakan kesanggupan untuk dilakukan audit oleh Direktur Jenderal Bea dan Cukai.

Demikian permohonan diajukan dan kami menyatakan bersedia memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.......(4)......., .....(5).......

…………….(6)..…………..

…………….(7)..…………...

…………….(8)……………..

Nomor (1)

:

Diisi nomor surat permohonan

Nomor (2)

:

Diisi nama Kantor Pelayanan Utama/Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai di Kawasan Bebas tempat diajukan surat permohonan sebagai konsolidator

Nomor (3)

:

Diisi nomor Peraturan Menteri Keuangan tentang Tata Laksana Pemasukan Dan Pengeluaran Barang Ke Dan Dari Kawasan Yang Telah Ditetapkan Sebagai Kawasan Perdagangan Bebas Dan Pelabuhan Bebas dan Pembebasan Cukai

Nomor (4)

:

Diisi nama kota tempat surat permohonan dibuat

Nomor (5)

:

Diisi tanggal surat permohonan dibuat

Nomor (6)

:

Diisi tanda tangan dan cap perusahaan

Nomor (7)

:

Diisi nama pemohon

Nomor (8)

:

Diisi jabatan pemohon

MENTERI KEUANGAN,

                ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO