DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIISI OLEH IMPORTIR
FORMULIR B1
DIISI OLEH PETUGAS P4BM
NO
TGL		 :
:		 ...........................
...........................
NO
TGL		 :
:		 ...........................
...........................

SURAT PERNYATAAN DARI IMPORTIR
ATAS PENGEMBALIAN BEA MASUK

Barang dan bahan asal import yang telah dibayar Bea Masuk dan Bae Masuk tambahannya sebagaimana pada daftar berikut ini telah kami jual ( terlampir faktur penjualan ) kepada :
Nama perusahan
NPWP
alamat		 :
:
:		 ................................................................................................
.........................................................Telepon ..........................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Barang ini kami menyatakan melepaskan hak atas pengembalian Bea Masuk dan Bea Masuk tambahan yang telah kami bayarkan kepada pemerintah bila hasil produksi yang mengunakan barang dan bahan asal Import tersebut kemudian hari dieksport.

No.

Uraian / Jenis / Nama / Tari
Dan satuan Barang

 Jumlah *)
Barang

No. & tgl,
PPUD

No, & Tgl,
LKPI

Jml Bea Masuk
(Rp.000)*)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
Rp .........
*) hanya untuk yang benar-benar dijual berdasarkan faktur penjualan ini saja.
Jumlah nilai Bea Masuk dan Bea Masuk tambahan adalah Rp.................................
( ............................................................................................................................ )

Keterangan tersebut di atas adalah benar dan dapat diperiksa sewaktu-waktu pada perusahaan kami.