DIISI OLEH EKSPORTIR |
|
|
FORMULIR B4 DIISI OLEH PETUGAS P4BM
|
SURAT PERNYATAAN DARI EKSPORTIR
ATAS PENGEMBALIAN BEA MASUK
Barang-barang sebagaimana tercantum dalam tabel berikut ini yang dihasilkan oleh :
| Nama Perusahaan N P W P Alamat |
: .......................................................................................................... : ............................................................... Telepone ........................... : .......................................................................................................... ............................................................................................................ |
telah kami eksport sesuai dengan data sebagai berikut :
| No. |
Uraian / jenis / Nama |
Jumlah |
No.& Tgl. |
No.&Tgl |
Pelabuhan |
|
|
|
|
|
|
|
Terlampir adalah copy dari PEB dan LKP Eksport yang disebut diatas.
Kalau di dalam barang-barang tersebut terdapat kandungan barang dan bahan
asli import yang telah dibayar Bea Masuk dan Bea Masuk tambahan nya, maka
hak atas pengembalian Bea masuk dan Bea masuk tanbahan tersebut kami serahkan
kepada perusahaan tersebut di atas.
| Dibuat di | : | ............................... tgl ...................... |
| Tanda tangan Nama Jabatan Nama Perusahaan N P W P Alamat |
: : : : : : : |
.....................Materai......................... .....................Rp.1000 ...................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... ................................. Telp. ............... .......................................................... |