DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR B. 5
Keputusan Menteri Keuangan
Menteri Perdagangan dan
Gubernur Bank Indonesia
NO.
Tgl.		 : .............................
: .............................


LAPORAN KEBENARAN PEMERIKSAAN EKSPORT
NO.

DITERBITKAN SESUAI KETENTUAN EKSPORT


1.
PERYATAAN TENTANG
URAIAN BARANG

KANTOR PENERBIT

TANGGAL

PELABUHAN MUAT
EKSPORTIR
NPWP

IMPORTIR :

NOMOR P.E.B.


TGL.&
NO.L/C

KAPAL


NO.B/L & TGL

2. DISEDIAKAN UNTUK DIPERIKSA.



KWANTITAS:

PENGAPALAN

NO.INVOICE

HARGA FOB

KEMASAN:

JENIS:   
MEREK:    
NOMOR:


3.
HASIL PEMERIKSAAN 
CCCN:           


                
UNIT:          


   
             
KWANTITAS:

Laporan ini diterbitkan sebagai hasil Verifikasi atas kecocokan pernyataan Eksportir dengan barang yang dikapalkan.

PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN BARANG
PT.. SUCOFINDO
NO.

Penerbitan Laporan Pemeriksaan ini tidak membebaskan Eksportir dari kewajiban dan tanggung jawab hukum yang tercantum dalam kontrak jual-beli.