FORMULIR D
DIISI OLEH PETUGAS P4BM
| NO TGL |
:. ..................................... : ...................................... |
. |
K E P A D A | |||||||||||||||||||
| Nomor Lampiran Perihal |
: : : |
....... Lembar Permohonan Pengembalian Bea Masuk Dalam Rangka PMA/PMDN _____________________ |
yth. | Kepala Pusat Pengolahan Pembebasan dan Pengembalian Bea Masuk (P4BM) di J A K A R T A |
Yang bertandatangan dibawah ini, kami pimpinan dari :
| Nama perusahaan N P W P A l a m a t |
: : : |
......................................................................................... ..................................................Telepon : ........................ ......................................................................................... ......................................................................................... |
dalam kedudukan sebagai Importir/produsen/PMA/PMDN*), dengan ini mengajukan
permohonan Pemgembalian Bea Masuk tambahan sebesar Rp. .................................
( .............................................................................................................................
)
atas Impor barang dan atau atas barang dan bahan asal impor yang digunakan
dalam rangka memenuhi kebutuhan PMA/PMDN sebagaimana perhitungan dalam
formulir D3 terlampir **)
|
|
Bersama ini kami lampirkan pula dokumen-dokumen pendukung sebagai berikut
: |
|
| 1. 2. 3. 4. |
Daftar Induk Barang yang telah disahkan oleh BKPM Keterangan dari BKPM mengenai kebenaran penggunaan hasil produksi yang mengunakan barang dan bahan asal Impor. Laporan Keterkaitan (formulir D3) Surat Pernyataan : 4.1 Formulir D1 4.2 Formulir D2 |
....................... ....................... ....................... ....................... ....................... |
Jika permohonan Kami disetujui, harap nilai tersebut dipindah bukukan
pada
Rekening kami nomor : ..............................................................................
Nama Bank : .............................................................................................
Dengan Alamat : ........................................................................................
Apabila kemudian ternyata pengembalian yang kami mohon diatas tidak
benar, maka kami bersedia untuk menerima segala sanksi sebagaimana ditetapkan
dalam Pasal 10 Keputusan Bersama Menteri Perdagangan dan Gubernur Bank
Indonesia nomor 318/Kmk.01/1996 Nomor : 137 Jumlah lembar / kpb/V86 dan
Nomor : 19/6/KEP/GBI tanggal 6 Mei 1996.
............................. tgl ........................
Pemohon
Rp. 1.000
| Tanda tangan Nama Dengan Alamat |
: : : |
................................... ................................... .................................... |
_________________________________________________
|
*) |
Coret yang tidak perlu. Untuk barang yang di-reekspor cukup melampirkan Surat tanda Setor dan PPUD yang bersangkutan. |