FORMULIR D1
DIISI OLEH PETUGAS P4BM
| NO TGL |
: ...................................... : ...................................... |
| NO TGL |
: ...................................... : ...................................... |
DIISI OLEH IMPORTIR
SURAT PERNYATAAN DARI IMPORTIR
ATAS PENGEMBALIAN BEA MASUK
Barang dan bahan asal import yang telah dibayar Bea Masuk dan Bea Masuk tambahannya sebagaimana pada daftar berikut ini telah kami jual ( terlampir faktur penjualan ) kepada perusahaan PMA/PMDN
| Nama Perusahaan N P W P Alamat |
: : : |
............................................................................................... .................................................Telepone ............................... ............................................................................................... ............................................................................................... |
Barang ini kami menyatakan melepaskan hak atas pengembalian Bea Masuk dan
Bae Masuk tambahan yang telah kami bayarkan kepada Pemerintah bila barang
dan bahan asal impor tersebut dikemudian hari benar-benar digunakan untuk
diolah didalam negeri dalam rangka memenuhi kebutuhan PMA/PMDN
| No. |
Uraian/Jenis/Nama dan |
Jumlah*) Barang |
No.Tgl. |
No.& Tgl |
Jml. Bea Masuk |
| Rp. ................ |
*) Hanya Untuk yang benar-benar dijual berdasarkan faktur penjualan ini
saja.
Jumlah nilai Bea Masuk dan Bea Masuk tambahan adalah Rp. ........................
( ....................................................................................................................)
Keterangan tersebut diatas adalah benar dan dapat diperiksa sewaktu-waktu pada perusahaan kami.
Dibuat di : .......................... tgl ...................................
Materai
Rp. 1,000
| Tanda tangan Nama Jabatan Nama Perusahaan N P W P Alamat |
: : : : : : |
............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ..........................Telp ............. ............................................... |