DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR F

`DIISI OLEH PETUGAS P4BM`
`NO.`	`:`	`_________________`
`TGL.`	`:`	`_________________`

Nomor

:

KEPADA

Lampiran : ............lembar

Perihal

:

Permohonan Fasilitas Dalam Rangka Proyek Pemerintah. ------------------

Yth.

Kepala Pusat Pengelolaan Pembebasan dan Pengembalian Bea Masuk (P4BM) Di. -

JAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

`Nama Perusahaan`	`:`	`................................`
`N P W P`	`:`	`................................`
`A l a m a t`	`:`	`................................`
		`................................`
`Telepon`	`:`	`.....Telex :......Faxcimile :...`
`Lokasi Proyek`	`:`	`................................`

sebagai ............... *) dengan ini mengajukan permohonan kemudahan tata niaga, pembebasan bea masuk, bea masuk tambahan dan pengangguhan Pajak Pertambahan Nilai dan Pajak Penjualan atas Barang Mewah sesuai Keputusan Menteri Keuangan, Nomor: 848/KMK.01/1987, tanggal 23 Desember 1987 dan peraturan lain yang berkaitan. Impor tersebut meliputi barang dan bahan serta peralatan konstruksi yang akan digunakan untuk pelaksanaan proyek Pemerintah yang dibiayai dengan bantuan/pinjaman luar negeri dengan Kontrak Jual Beli Nomor ................... tanggal .................

Sebagai bahan pertimbangan permohonan ini, terlampir kami sampaikan :

`1.`	`Kontrak Jual Beli dan Formulir sebagaimana dimaksud ayat (2) Pasal 2 Keputusan Bersama tersebut;`
`2.`	`Rencana Produksi, Penyerahan Barang dan Impor Barang (Formulir FF);`
`3.`	`Uraian proses produksi yang menunjukkan hubungan antara bahan masukan dengan hasil produksi;`
`4.`	`Surat Pernyataan Pemimpin Proyek (Formulir FP) beserta lampirannya.`

Jika permohonan kami setujui, kami menyatakan sepenuhnya tunduk pada peraturan yang berlaku sebagaimana diatur dalam keputusan bersama tersebut diatas dan peraturan-peraturan lain yang berhubungan;

........, tgl ..........

Tanda tangan

:

..

Meterai Rp.1000

...

N a m a : ...............

Jabatan : ...............

*) Diisi dengan produsen kontraktor

FORMULIR FF

`Diisi oleh petugas`
`NO.`	`:`	`...........`
`TGL.`	`:`	`...........`

DIISI OLEH PEMOHON

RENCANA PRODUKSI, PENYERAHAN BARANG DARI RENCANA IMPOR BARANG DAN BAHAN YANG AKAN DIPAKAI DALAM RANGKA PELAKSANAAN PROYEK PEMERINTAH PERIODE : ................. S/D ................ NOMOR KONTRAK : ........... TANGGAL ............ JANGKA WAKTU PROYEK : ......S/D ................

==============================================================================================================

`RENCANA PRODUKSI`				`RENCANA PENYERAHAN`	`RENCANA IMPOR BARANG DAN BAHAN YANG AKAN DIPAKAI`
`NO.`	`Uraian/Jenis /Nama/Barang`	`Satuan`	`Jml.Barang`	`Jumlah Barang`	`Uraian/Jenis,Nama Brg & CCCN`	`Tarif BM, PPN, PPnBM`	`Satuan`	`Jml.Barang`	`Perk.Harga (Rp.000)`	`Pel Bongkar`
`(1)`	`(2)`	`(3)`	`(4)`	`(5)`	`(6)`	`(7)`	`(8)`	`(9)`	`(10)`	`(11)`

`*)`	`Supaya diberi tanda (**) untuk barang/bahan yang kena Tata Niaga Impor.`

`.................`	`Tgl`	`...........`
`Nama Perusahaan`	`:`	`...........`
`NPWP Perusahaan`	`:`	`...........`
`A l a m a t`	`:`	`...........`

PEMBUAT : .......... TANDA TANGAN :..........

PEMERIKSA :........... TANDA TANGAN :..........

Surat Pernyataan Pimpinan Proyek Untuk Permohonan Fasilitas Impor

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

`N a m a`	`:`	`.............................................`

`Jabatan`	`:`	`Pimpinan Proyek : ........................... ............................................. .............................................`
`Alamat Kantor`	`:`	`.............................................`

`dengan ini menyatakan bahwa barang dan peralatan milik kontraktor :`
`Nama Perusahaan`	`:`	`.............................................`
`N P W P`	`:`	`.............................................`
`A l a m a t`	`:`	`.............................................`

`sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir yang perlu diimpor untuk pelaksanaan proyek Pemerintah yang dibiayai dengan bantuan/pinjaman Luar Negeri dengan Kontrak Jual Beli Nomor .......................... tanggal ...............................` `Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.`

Dibuat di ........ Tgl .........

Pimpinan Proyek,

----------------

Nama Jelas

`Lampiran Surat`
`Nomor`	`:`	`.............`
`Tgl.`	`:`	`.............`

DAFTAR BARANG DAN PERALATAN IMPOR UNTUK PELAKSANAAN PROYEK

`No.`	`Uraian / Jenis / Barang`	`Satuan`	`J u m l a h`
`(1)`	`(2)`	`(3)`	`(4)`

........ Tgl ...........

Pimpro

-------------- Nama Jelas

FORMULIR F1B

`DIISI OLEH PETUGAS P4BM`
`NO.`	`:`	`.................`
`TGL.`	`:`	`.................`

BARANG DAN BAHAN ASAL IMPOR SERTA HASIL PRODUKSI YANG BELUM DISERAHKAN KE PROYEK

PERIODE : .......... S/D ............

DIISI OLEH PEMOHON

No.

Uraian/Jenis/Nama Barang

Satuan

Jumlah Barang

JmlBea Masuk

No.& Tgl. STS

P P N

No.& Tgl. STS

P P n B M

No.& Tgl. STS

No. PPUD

Tgl. PPUD

No.& Tgl. LKPI

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)