DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR F1
| DIISI OLEH PETUGAS P4BM | ||
| NO. | : | .................. |
| TGL. | : | .................. |
| Nomor | : |
KEPADA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Lembaran | : | .......... lembar | Yth. | Kepala Pusat Pengelolaan Pembebasan dan Pengembalian Bea Masuk (P4BM) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Perihal | : | Laporan Keterakaitan | Di -
JAKARTA |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Memenuhi kewajiban SK Menteri Keuangan Nomor KM- /PB.13/19
tanggal ........... bersama ini kami sampaikan Laporan Keterkaitan pemakaian
barang dan bahan asal impor dengan hasil produksi pabrik kami dan atau
peralatan kontruksi yang telah maupun yang belum diserahkan ke proyek yang
ebrsangkutan, sebagaimana pada Formulir F1A dan
F1B.
Sebagai bukti pembayaran bea masuk, bea masuk tambahan, Pajak Pertambahan Nilai dan Pajak Penjualan atas Barang Mewah atas barang, bahan dan peralatan konstruksi asal impor yang digunakan untuk menghasilkan barang yang belum di serahkan ke proyek yang bersangkutan sebanyak ........ (......) lembar. Apabila keterangan di atas ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan, Nomor : 484/KMK.01/1987 tanggal 23 Desember 1987 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dibuat di : ........., tgl ........
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DIISI OLEH PETUGAS P4BM | ||
| NO. | : | ................. |
| TGL. | : | ................. |
KETERKAITAN ANTARA BARANG DAN BAHAN ASAL IMPOR
DENGAN HASIL PRODUKSI YANG DISERAHKAN KE PROYEK
PERIODE : ............... S/D ..............
KONTRAKTOR NOMOR : ............. S/D .......
JANGKA WAKTU PROYEK : .............. S/D ....
DIISI OLEH PEMOHON
|
HASIL PRODUKSI UNTUK PROYEK |
BARANG DAN BAHAN ASAL IMPOR |
|||||||||||
|
NO. |
BAST *) |
TGL.BAST*) |
Uraian/Jenis/Barang |
Satuan |
Jml.Brg |
Uraian/Jenis/Nama Brg & CCCN |
Satuan |
Jml.Brg |
No.PPUD |
Tgl.PPUD |
No.& Tgl.LKPI |
Pel.Bongkar |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
*) BAST = BERITA ACARA SERAH TERIMA
|
| DIISI OLEH PETUGAS P4BM | ||
| NO. | : | ............. |
| TGL. | : | ............. |
BARANG DAN BAHAN ASAL IMPOR SERTA HASIL PRODUKSI
YANG BELUM DISERAHKAN KE PROYEK
PERIODE : ............... S/D ................
DIISI OLEH PEMOHON
|
No. |
Uraian/Jenis/ Nama Barang |
Satuan |
Jumlah Barang |
JmlBea Masuk
|
P P N
No.& Tgl. STS |
P P n B M
|
No.PPUD |
Tgl.PPUD |
No.& Tgl. LKPI |
|
(1)
|
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
| T O T A L Rp.: | ................................. | ||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||