DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN KEMBALI BARANG
ASAL DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA DARI KAWASAN BERIKAT

Pengusaha Pengolahan di Kawasan Berikat :

Alamat :

 Penerima Barang :

Alamat :

NPWP :
NPWP :


No.&Tgl.Pemasukan ke Kawasan Berikat:


Nama Pengirim Semula :		 Alasan Pengeluaran Kembali ke DPl:


No.
Urut

J e n i s

Kode Barang

 Satuan J u ml a h

Pemasukan
Semula

Pengeluaran
Kembali




















Diisi petugas BC KB

Tgl. Pengeluaran : Catatan Petugas Bea dan Cukai :


Jam :


Pemohon
Pengusaha Pengolahan di Kawasan Berikat
Tgl. ..........

Pj.Hanggar BC
di Kawasan Berikat
Persetujuan keluar


Tgl. .............
..................
NIP

MENTERI KEUANGAN


MAR'IE MUHAMMAD