DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR KB - 3

Nomor Tanggal

: :

Perusahaan Pengusaha di Kawasan Berikat : Alamat :	Perusahaan Pengirim : Alamat :
NPWP :	NPWP :




No. Urut	J e n i s	Kode Barang	Satuan	Jumlah	K e t e r a n g a n




Diisi oleh Petugas Bea dan Cukai KB Tanggal tiba : Jam tiba : ................................... Nama : NIP :




Pemohon Perusahaan Pengolahan di Kawasan Berikat Tgl. ..................	Mengetahui Pengusaha/Pengelola Kawasan Berikat No. Tanggal : :	Pj. Hanggar BC, KB Persetujuan Masuk Tgl. .............
.....................	..................	................

---------------------------------------------------------------------------------------------------