DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN MESIN/PERALATAN UNTUK DIREPARASI
DI DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA

Perusahaan Pengolahan di Kawasan Berikat:

Alamat :		 Nama Dan alamat tempat reparasi:
NPWP :

Rencana Pemasukan Kembali

Tanggal
Pengeluaran

Tanggal
Pemasukan
Jenis Jaminan

 :
No./Tgl. Jaminan :






URAIAN BARANG

No.
Urut

Dokumen Pemasukan

Jenis Barang

Kode Barang

Satuan

Jumlah

Spesifikasi
Teknis

Jenis

No.

Tgl.





































Pemohon
Pengusaha Pengolahan di
Kawasan Berikat

Persetujuan Pengusaha/Pengelola
Kawasan Berikat

Pj. Hanggar BC
Kawasan Berikat

Tgl.
    No. :
    Tgl. :
Tgl.

...............

...............

..........

NIP.

MENTERI KEUANGAN


MAR'IE MUHAMMAD