856-A

FORMULIR - A 3

Nomor	:				K E P A D A
Lampiran Perihal	: :	................lembar Laporan Ekspor Atas Barang dan Bahan Asal Impor		Yth.	Kepala BAPEKSTA Keuangan/ Kepala KPKER............. di -

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

Nama Perusahaan : .........................................

NPWP : .........................................

NIPER : .........................................

Alamat Kantor : .........................................
...........Kode Pos.....................

Telepon : .......... Telefac : ....................

Alamat Pabrik : .........................................
...........Kode Pos .....................

dengan ini menyampaikan Laporan Ekspor ke ............ sebagai pertanggungjawaban kami atas penggunaan barang dan bahan asal impor yang telah mendapat fasilitas pembebasan BM, BMT, PPN, dan PPnBM.
Penggunaan barang dan bahan sebagaimana tercantum Formulir A4 terlampir adalah benar yang dapat dibuktikan melalui pembukuan kami.
Apabila dikemudian hari hasil pemeriksaan BAPEKSTA Keuangan terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa Laporan Ekspor ini telah kami buat dengan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

...........................

Pemohon,
(meterai Rp. 1000)

                                                     Tanda tangan : ............
                                                     Nama         : ............
                                                     Jabatan      : ............

MENTERI KEUANGAN

MAR'IE MUHAMMAD

856~KMK.01~1993Kephal5.htm