LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 87/KMK.01/1995
TANGGAL : 14 Pebruari 1995

PERMOHONAN EKSPOR TANPA PEB

PENGIRIMAN DALAM RANGKA [ ] ISI SALAH SATU DALAM KOTAK INI

 
- BARANG KIRIMAN ................. 1
- BARANG PINDAHAN............... 2
- BARANG PENUMPANG........... 3
- BARANG PELINTAS BATAS... 4
- BARANG DIPLOMATIK.......... 5
- BARANG KEPERLUAN MISI
AGAMA .............................. 6a
OLAH RAGA ...................... 6b
KESENIAN ......................... 6c
KEBUDAYAAN ................. 6d
PENELITIAN .................... 6e
- BARANG PERBAIKAN  .......... 7
BARANG PAMERAN .............. 8
BARANG EKS 23 OB ............... 9
BARANG LAIN YANG NYATA AKAN DIMASUKKAN KEMBALI ................................ 10

I. RUANG PEMOHON

A. 1. a. NAMA PEMOHON :
b. NAMA PERUSAHAAN :
c. ALAMAT PEMOHON :
2. a. NAMA PEMBERI KUASA :
b. ALAMAT PEMBERI KUASA :
3. PENERIMA DI LUAR NEGERI :
B.

 4.

 URAIAN BARANG

 :

5. JUMLAH SATUAN :
6. NILAI BARANG :
C 7. JUMLAH DAN JENIS KEMASAN :
8. MERK DAN NOMOR KEMASAN :
9. NO. UK. PETI KEMAS :
10. BERAT KOTOR :
D. 11. NAMA KAPAL : 12. NO. VOY/ELIGHT :
13. AGEN PEL/PENERB : 14. TGL. KEBERANGKATAN :
15. PELABUHAN MUAT : 16. PELABUHAN TUJUAN :
E, 17. LAMPIRAN : 18.  KETERANGAN LAIN          : :

19.  PEMOHON

.               ............................19 .......       
                     ( ............................) 


                                                                                                                   MENTERI KEUANGAN


                                                                                                                    MAR'IE MUHAMMAD