Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan RI
Nomor : 240/KMK.05/1996
Tanggal : 1 April 1996

Diisi oleh Kantor Inspeksi DJBC
Nomor :
           
Tanggal :
           
Kode Kantor :
           

Lembar : Pertama
Kedua
Ketiga
 

PEMESANAN PITA CUKAI

 

1. Nama Pengusaha/Importir :   ....................................................................................
2. Nama Perusahaan :   ...................................................................................
3. Alamat Perusahaan :   ...................................................................................
4. Nomor & Tanggal S.I.U :   ...................................................................................
5. Yang Diberi Kuasa :   ...................................................................................
6. Cara Pembayaran :
Tunai/Kredit *)
 
7. Jenis Barang Kena Cukai :
...................................................................................
     

8.
Tarif Cukai
:
      
     

9. Warna Pita Cukai :		  
   

   

Seri M e r e k Isi/
bks		 HJE
(Rp)		 Lembar Jumlah HJE
Lbr x HE x Seri		 Jumlah Cukai
Jml HE x % Tarif
1 2 3 4 5 6 7






           
Jumlah Total      

 
10.
Dikurangi pengembalian cukai sesuai CK ... Nomor ......... Tgl .......
 

Jumlah cukai yang seharusnya dibayar 

 
11. Pungutan lain
a. PPN :   ...................................................................................
b. PPnBM :   ...................................................................................
c. DCU :   ...................................................................................
d. Lain-lain :   ...................................................................................
12. Catatan Petugas
Nomor
.......................		 Diserahkan
Pita Cukai		 Tanggal
.......................		 Paraf
.......................



Diminta pada tanggal ........................................

PENGUSAHA/IMPORTIR

Cap

 

(.......................................)

 

CK-1
Halaman 2

I.
Kolom untuk Bendaharawan
1. Bendaharawan DJBC di ..........................................................................................
2. Menerangkan bahwa Perusahaan/Importir di ............................................................
3. Dokumen pemesanan pita cukai Nomor .............................. tanggal ........................
4. Jumlah cukai Rp ............................................ ( .......................................................
...............................................................................................................................)
5. Pelunasan cukai secara tunai.
Dibukukan SSBC Nomor ..................................... tanggal .....................................
6. Pelunasan cukai secara kredit.
Dibukukan dalam Buku Rekening Kredit
Jilid ..............................., Folio .......................................,  Pos .............................
7. Penundaan pembayaran berakhir tanggal ..............................



Di .................., Tanggal ................................

Bendaharawan DJBC

Cap

 

( .................................)
NIP. ...........................

 
II.
Tanda Terima Pita Cukai
1. Nama Penerima Pita Cukai :   .................................................................
2. Alamat Penerima Pita Cukai :   .................................................................
3. Kuasa dari :   .................................................................
Pada hari ini telah menerima Pita Cukai yang dipesan dengan dokumen pemesanan
CK ...... Nomor ................... tanggal ................
Di .................., Tanggal ................................

PENGUSAHA/IMPORTIR/KUASA

 

( .................................)
NIP. ...........................
III.
Penyerahan Pita Cukai

Diberitahukan kepada Bendaharawan DJBC di  .............................................................
Bahwa Pita Cukai yang dipesan dengan dokumen pemesanan CK ........ Nomor .............
tanggal ............................ telah diserahkan pada tanggal ..........................

 

Di .................., Tanggal ................................

PENGUSAHA PITA CUKAI

 

( .................................)
NIP. ...........................