|
PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG KENA CUKAI
BERUPA ETIL ALKOHOL ATAU MINUMAN MENGANDUNG ETIL ALKOHOL
YANG SUDAH DILUNASI CUKAINYA
DARI PABRIK ATAU TEMPAT PENYIMPANAN
Kantor Inspeksi Tipe.....
..................................... |
|
| Diisi oleh Bendaharawan |
|
|
|
| Kode Kantor |
: |
|
|
| Nomor |
: |
|
|
| Tanggal |
: |
|
|
|
| Pengusaha |
Pabrik *)
Tempat Penyimpanan |
.......................................... |
Kode |
: |
|
|
|
|
No.SIU |
: |
|
di..........................,memberitahukan akan mengeluarkan Barang
Kena Cukai yang sudah dilunasi cukainya dengan tujuan ke...........................di...................................................
sebagaimana diuraikan di bawah ini : |
|
No.
Urut
|
Jumlah&Jenis
Koli
|
Uraian/Rincian
Barang
|
Jumlah Barang
|
HJE/HJP*)
(Rp)
|
Tarif
Cukai
|
Jumlah Cukai
(Rp)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah cukai
(dalam huruf) |
..................................................................................................
.................................................................................................. |
|
CATATAN PEMBAYARAN
SSBC no.
SSBC no.
SSBC no.
|
tgl.
tgl.
tgl.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.................,tanggal................
PENGUSAHA
|
Nomor Buku Rekening :
Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ...........................................................
dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari
ke................
setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai.
Jika jangka waktu telah dilewati, maka Pengusaha Asal Barang Kena Cukai
wajib melunasi jumlah cukai yang belum dilunasi kepada kami.
...................,tanggal...............
Bendaharawan Bea dan Cukai
|
Lembar ke-1
Lembar ke-2
Lembar ke-3
Lembar ke-4
Lembar ke-5
|
:
:
:
:
: |
untuk melindungi BKC
untuk Bendaharawan Asal
untuk Pengusaha Pabrik/TP
untuk Penerima BKC
Untuk Bendaharawan Tujuan |
*) Coret yang Tidak perlu
|
|
MENTERI KEUANGAN
CATATAN HASIL PEMERIKSAAN:
Sesuai/Tidak Sesuai karena *).... |
| Pejabat Bea dan Cukai, |
Nama :
N.I.P. : |
| CATATAN HASIL PENGELUARAN : |
| Sesuai / Tidak Sesuai karena *).... |
Pengusaha / Pejabat Bea dan Cukai,
Nama :
N.I.P. :
Jabatan: |
| Jenis alat angkut |
: |
| Nomor Polisi |
: |
| CATATAN HASIL PENERIMAAN BARANG KENA CUKAI: |
|
| Sesuai / Tidak Sesuai karena * ).... |
|
|
| Penerima Barang Kena Cukai, |
Nama :
Jabatan: |
| CATATAN BENDAHARAWAN : |
| Sesuai / Tidak Sesuai karena *).... |
|
|
|
| Nomor Buku Pengawasan |
: |
|
| Nomor Surat Pengantar |
: |
|
|
|
tanggal :....... |
|
.................,tanggal............
Bendaharawan,
|
Nama :
N.I.P. : |
|
|
|
|
|
|