|
PELINDUNG PENGANGKUTAN
ETIL ALKOHOL/MINUMAN MENGANDUNG ETIL ALKOHOL *)
YANG SUDAH DILUNASI CUKAINYA
DI PEREDARAN BEBAS
Kantor Inspeksi Tipe.....
..................................... |
|
| Diisi oleh Bendaharawan |
|
|
|
| Kode Kantor |
: |
|
|
| Nomor |
: |
|
|
| Tanggal |
: |
|
|
|
| Pengusaha Pedagang Eceran |
|
.......................................... |
Kode |
: |
|
|
|
|
No.SIU |
: |
|
| di..........................,memberitahukan akan mengeluarkan / mengangkut*) |
|
Etil Alkohol*)
Minuman mengandung Etil Alkohol
|
yang akan dikirim ke Tempat Penjualan Eceran atau
|
|
perorangan ..............................di................................... |
Kode |
: |
|
|
|
No.SIU |
: |
|
dengan menggunakan alat pengangkut berupa :..........................................Nomor
Polisi.....................sebagaimana diuraikan di bawah ini : |
|
No.
Urut
|
Jumlah&Jenis
Koli
|
Uraian/Rincian
Barang Kena Cukai
|
Jumlah Barang
|
Harga Jual Eceran
(Rp)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
..........................,tanggal.........................
PENGUSAHA
|
| CATATAN : |
Dokumen ini hanya berlaku pada tanggal dibuat. |
| Lembar ke-1 |
: |
untuk melindungi BKC/arsip Pengusaha Tujuan |
| Lembar ke-2 |
: |
untuk Bendaharawan |
| Lembar ke-3 |
: |
untuk Pengusaha Asal |
| CATATAN PEJABAT BEA DAN CUKAI : |
|
|
|
|
|
|