Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan RI
Nomor : 247/KMK.05/1996
Tanggal : 1April 1996

MENTERI KEUANGAN

CK-9

DEPERTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

Lembar ke:1/2/3/4/5

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG KENA CUKAI
YANG BELUM DILUNASI CUKAINYA
KE TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT


Kantor Inspeksi Tipe.....
.....................................
Diisi oleh Bendaharawan
Kode Kantor :
Nomor :
Tanggal :
Pengusaha Pabrik *)
Tempat Penyimpanan		 .......................................... Kode :
No.SIU :
di..........................,memberitahukan akan mengeluarkan Barang Kena Cukai yang belum dilunasi cukainya dari................untuk tujuan dimasukkan ke Tempat Penimbunan Berikat.................di................sebagaimana diuraikan di bawah ini:

No.
Urut

Jumlah&Jenis
Koli

Uraian/Rincian
Barang

Jumlah Barang

HJE/HJP*)
(Rp)

Tarif
Cukai

Jumlah Cukai
(Rp)

1

2

3

4

5

6

7


Jumlah cukai
(dalam huruf)
..................................................................................................
..................................................................................................
Merek dan Nomor Koli :
...........................................................
...........................................................

.................,tanggal........
PENGUSAHA


Nomor Buku Rekening :

Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ...........................................................
dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari ke................
setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai.
Jika jangka waktu telah dilewati, maka Pengusaha wajib melunasi jumlah cukai yang belum dilunasi kepada kami.
...................,tanggal...............
Bendaharawan Bea dan Cukai
Lembar ke-1
Lembar ke-2
Lembar ke-3
Lembar ke-4
Lembar ke-5

 :
:
:
:
:		 untuk melindungi BKC
untuk Bendaharawan Asal
untuk Pengusaha Asal
untuk Pengusaha Tujuan
Untuk Bendaharawan Tujuan
*) Coret yang Tidak perlu
CK-9
Halaman 2

MENTERI KEUANGAN

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PENYEGELAN*):
Pejabat Bea dan Cukai,
Nama :
N.I.P. :
Penyegelan dilakukan terhadap : Kemasan / Peti kemas *)
Jenis dan Nomor segel :

CATATAN HASIL PENGELUARAN :
Disegel / Tidak disegel *)
Sesuai / Tidak Sesuai karena *)....
Pengusaha / Pejabat Bea dan Cukai,*)

Nama :
N.I.P. :
Jabatan:
Jenis alat angkut :
Nomor Polisi :


CATATAN HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM PEMASUKAN *):
Sesuai / Tidak Sesuai karena * )....
Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai,*)
Nama :
N.I.P. :
No.Dok.TPB :
Tanggal :


CATATAN BENDAHARAWAN :
Sesuai / Tidak Sesuai karena *)....
Nomor Buku Pengawasan :
Nomor Surat Pengantar :
tanggal :.....

.................,tanggal............
Bendaharawan,
Nama :
N.I.P. :


*)Coret yang tidak perlu




Lampiran8 .......