DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH...........DJBC..............
KANTOR PABEAN.....................................
Kepada Yth                                                                                                     Tempat,................tgl............20........
Nama                   :
NPWP                  :
Alamat                 :
SURAT TEGURAN
Nomor : S-......................................................................
              Menunjuk SPKPBM nomor : S ......../WBC./KP. /20 tanggal...............,menurut catatan kami hingga saat ini Saudara masih mempunyai utang Bea Masuk, Cukai, Denda, Administrasi, dan Pajak dalam rangka impor *) sebagai berikut :
Nomor dan tanggal PIB/PIBK/LHA*)         :..................................................
Tanggal jatuh tempo                                      :..................................................
JENIS TAGIHAN       
TAGIHAN BEA CUKAI
                 (Rp.)                    
TAGIHAN PAJAK
          (Rp.)                   
JUMLAH TAGIHAN
           (Rp.)                       
Bea Masuk
Cukai
PPN
PPnBM
PPh Pasal 22
Bunga **)
Denda Administrasi
JUMLAH
Uraian terjadinya utang :
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
        Diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah utang tersebut dalam jangka waktu 14 (empat belas)
hari setelah surat tagihan ini. Bukti setoran (SSBC/SSP) tersebut di atas agar dismapaikan kepada
Kepala Kantor Pabean.......................
        Keberatan atas SPKPBM ini diajukan secara tertulis kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai melalui
Kantor Pabean tersebut di atas sebelum tanggal jatuh tempo dengan ketentuan sebelumnya sudah menye
rahkan jaminan sebesar tagihan utang.
        Tagihan utang yang dibayar pada tanggal jatuh tempo dikenakan bunga sebesar 2 %(dua persen) sebu
lan dari jumlah tagihan Bea Cukai yang terutang, bagian bulan dihitung satu bulan penuh untuk selama-lama
nya 24(dua puluh empat) bulan.
                                                                                                                                    KEPALA KANTOR PABEAN
                                                                                                                                    NIP.
*) Coret yang tidak perlu
**) Dihitung pada saat pelunasan
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
2. Kepala Kantor Wilayah.....DJBC.......