SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami sebagai Kuasa Pengguna Anggaran dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami akan mengelola dan mempertanggungjawabkan Dana Operasional Menteri /Pejabat setingkat Menteri bulan .............. tahun ............... sebesar Rp.................... (dengan huruf) untuk kegiatan Representasi/Pelayanan/Pengawalan Pimipinan/Kementerian ............... 

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pencairan Dana Operasional Menteri/Pejabat setingkat Menteri.

                                                                                 ................., ....................... 200..

                                                                                 Kuasa Pengguna Anggaran

                                                                                 .................................................

____________________________________________________________________________

                                                                                               MENTERI KEUANGAN,

                                                                                               SRI MULYANI INDRAWATI