FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


KEMENTERIAN …. (KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini:

Berdasarkan Keputusan Menteri …………….. tanggal ……….. Nomor ……… … tentang penetapan guru/dosen/profesor penerima Tunjangan Profesi/Tunjangan Khusus/Tunjangan Kehormatan, terhitung mulai tanggal ……….. telah nyata melaksanakan tugas sebagai …………….... pada satuan kerja ………….. dan diberi tunjangan sebesar Rp………………. (terbilang dalam huruf) setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.