Yang bertandatangan di bawah ini Bupati/Walikota*) Kabupaten/Kota . . . . . (diisi nama daerah) . . . . . menyatakan telah mencantumkan Dana Percepatan Pembangunan Infrastruktur Pendidikan Tahun Anggaran 2010 dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2010 atau akan mencantumkannya dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan Tahun Anggaran 2010 dan segera melaksanakan kegiatan setelah menerima transfer.

Terlampir disampaikan jadwal (time schedule) rencana penyelesaian atas kegiatan yang pendanaannya bersumber dari Dana Percepatan Pembangunan Infrastruktur Pendidikan Tahun Anggaran 2010.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai syarat penyaluran Tahap I Dana Percepatan Pembangunan Infrastruktur Pendidikan Tahun Anggaran 2010.

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Bupati/Walikota

Pemerintah Kabupaten/Kota *)…......

(Cap dan tanda tangan)

(materai Rp.6000,-)

Nama …………..

*) Coret yang tidak perlu

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D. W. MARTOWARDOJO