1.

Nama Satuan Kerja

:

  (2)

2.

Kode Satuan Kerja

:

  (3)

3.

Tanggal/Nomor DIPA

:

  (4)

4.

Sub Kegiatan

:

  (5)

5.

Klasifikasi Belanja

:

  (6)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ……….(7)………. menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

No.

Akun

Penerima

Uraian

Bukti

Jumlah

Tanggal

Nomor

(14)

Jumlah

  Rp. (15)

Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan penyaluran subsidi tersebut di atas, disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja……….(16)……………..untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
 

No.

Uraian Isian

(1)

 Diisi dengan nomor penerbitan SPTB

(2)

 Disi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(3)

 Diisi dengan kode satuan kerja bersangkutan

(4)

 Diisi dengan tanggal dan nomor penerbitan DIPA

(5)

 Diisi dengan kode sub kegiatan yang yang tercantum dalam DIPA

(6)

 Diisi dengan kode klasifikasi belanja yang tercantum dalam DIPA

(7)

 Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(8)

 Diisi dengan nomor urut

(9)

 Diisi dengan kode mata anggaran keluaran belanja subsidi yang tercantum dalam DIPA

(10)

 Diisi dengan nama pihak penerima pembayaran (Perusahaan Umum (PERUM) BULOG)

(11)

 Diisi dengan penyaluran pada masing-masing divre pada periode terkait

(12)

 Diisi dengan tanggal penerbitan Berita Acara Verifikasi per divre

(13)

 Diisi dengan nomor penerbitan Berita Acara Verifikasi per divre

(14)

 Diisi dengan jumlah dana yang dibayarkan

(15)

 Diisi dengan akumulasi jumlah dana yang dibayarkan

(16)

 Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(17)

 Diisi tempat dan tanggal penerbitan SPTB

(18)

 Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stempel/cap dinas