FORMAT SURAT PERNYATAAN TELAH DIVERIFIKASI

KEMENTERIAN/LEMBAGA ……………(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN TELAH DIVERIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

 ……….…………………………….(1)

NIP

:

 ……………………………………..(2)

Jabatan

:

 Kuasa Pengguna Anggaran…….......(3)

Satker

:

 ………………………………..……(4)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Tagihan sebesar Rp……….(5)…….(dengan huruf) untuk penyaluran Subsidi Beras Bagi Masyarakat Berpendapatan Rendah telah diverifikasi sesuai dengan Berita Acara Verifikasi tanggal…(6)…. Nomor ....(7)… oleh Tim verifikasi yang ditetapkan oleh Kuasa Penggguna Anggaran dengan surat No………………..(8).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

No.

Uraian Isian

(1)

  Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat

(2)

  Diisi dengan NIP penanda tangan surat

(3)

  Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

(4)

  Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(5)

  Diisi dengan jumlah rupiah tagihan

(6)

  Diisi dengan tanggal Berita Acara Verifikasi

(7)

  Diisi dengan nomor Berita Acara Verifikasi

(8)

  Diisi dengan nomor Surat Keputusan Tim Verifikasi

(9)

  Diisi dengan tempat tinggal, bulan, tahun penandatanganan surat

(10)

  Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stempel/cap dinas