FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEMENTERIAN/LEMBAGA ……………(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

  ……….………………………...(1)

NIP

:

  …………………………………(2)

Jabatan

:

  Kuasa Pengguna Anggaran…….(3)

Satker

:

  ……………………………….....(4)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.

Perhitungan Subsidi……………(5)….. sebesar Rp……….(6)….(dengan huruf) telah diverifikasi dan dihitung dengan benar berdasarkan ……………..(7)……………..

2.

Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran Subsidi ……………(8)…… tersebut, sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

No.

Uraian Isian

(1)

  Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat

(2)

  Diisi dengan NIP penanda tangan surat

(3)

  Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

(4)

  Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(5)

  Diisi dengan jenis subsidi

(6)

  Diisi dengan jumlah rupiah penyaluran subsidi

(7)

  Diisi dengan dokumen bukti penyaluran subsidi

(8)

  Diisi dengan jenis subsidi

(9)

  Diisi dengan tempat tinggal, bulan, tahun penandatanganan surat

(10)

  Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stempel/cap dinas