1.

Nama Satuan Kerja

:

 (2)

2.

Kode Satuan Kerja

:

 (3)

3.

Tanggal/Nomor DIPA

:

 (4)

4.

Sub Kegiatan

:

 (5)

5.

Klasifikasi Belanja

:

 (6)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ……….(7)………. menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

No.

Akun

Penerima

Uraian

Bukti

Jumlah

Tanggal

Nomor

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

                                                                              Jumlah

Rp. (15)

Bukti-bukti tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja……….(16)…………….. untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

No.

Uraian Isian

(1)

 Diisi dengan nomor penerbitan SPTB

(2)

 Disi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(3)

 Diisi dengan kode satuan kerja bersangkutan

(4)

 Diisi dengan tanggal dan nomor penerbitan DIPA

(5)

 Diisi dengan kode sub kegiatan yang yang tercantum dalam DIPA

(6)

 Diisi dengan kode klasifikasi belanja yang tercantum dalam DIPA

(7)

 Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(8)

 Diisi dengan nomor urut

(9)

 Diisi dengan kode mata anggaran keluaran belanja subsidi yang tercantum dalam DIPA

(10)

 Diisi dengan nama pihak penerima pembayaran

(11)

 Diisi dengan penyaluran pada periode terkait

(12)

 Diisi dengan tanggal penerbitan Berita Acara Verifikasi

(13)

 Diisi dengan nomor penerbitan Berita Acara Verifikasi

(14)

Diisi dengan jumlah dana yang dibayarkan

(15)

 Diisi dengan akumulasi jumlah dana yang dibayarkan

(16)

 Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(17)

 Diisi tempat dan tanggal penerbitan SPTB

(18)

 Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stemple/cap dinas

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

PENYELENGGARAAN               KEWAJIBAN

 Nama

:

 ...............................................................  (1)

 NIP

:

 ...............................................................  (2)

 Jabatan

:

 Kuasa Pengguna Anggaran .............   (3)

 Satuan Kerja

:

  ..............................................................   (4)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Tagihan sebesar Rp……….(5)…….(dengan huruf) untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan umum pos telah diverifikasi sesuai dengan berita acara verifikasi tanggal…….…(6)……. Nomor …....(7)…… oleh Tim verifikasi yang ditetapkan oleh KPA dengan surat Nomor…...(8).........

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

No.

Uraian Isian

(1)

 Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat

(2)

 Diisi dengan NIP penanda tangan surat

(3)

 Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

(4)

 Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(5)

 Diisi dengan jumlah rupiah tagihan

(6)

 Diisi dengan tanggal berita acara verifikasi

(7)

 Diisi dengan nomor berita acara verifikasi

(8)

 Diisi dengan nomor Surat Keputusan Tim Verifikasi

(9)

 Diisi dengan tempat tinggal, bulan, tahun penandatanganan surat

(10)

 Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stempel/cap dinas

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

  Nama

:

  .......................................................... (1)

  NIP

:

  .......................................................... (2)

  Jabatan

:

  Kuasa Pangguna Anggaran ......... (3)

  Satuan Kerja

:

  ........................................................... (4)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.

Perhitungan Subsidi……………(5)….. sebesar Rp……….(6)…….(dengan huruf) telah diverifikasi dan dihitung dengan benar berdasarkan ……………..(7)………..

2.

Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran Subsidi ……………(8)…… tersebut, sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

No.

Uraian Isian

(1)

 Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat

(2)

 Diisi dengan NIP penanda tangan surat

(3)

 Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

(4)

 Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(5)

 Diisi dengan jenis subsidi

(6)

 Diisi dengan jumlah rupiah penyaluran subsidi

(7)

 Diisi dengan dokumen bukti penyaluran subsidi

(8)

 Diisi dengan jenis subsidi

(9)

 Diisi dengan tempat tinggal, bulan, tahun penandatanganan surat

(10)

 Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stempel/cap dinas

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D.W. MARTOWARDOJO