SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJANomor : (1)
| LAMPIRAN I | |
| PERATURAN MENTERI KEUANGAN | |
| NOMOR156/PMK.02/2010 TENTANG TATA | |
| CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, | |
| DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA | |
| PENYELENGGARAAN KEWAJIBAN | |
| PELAYANAN UMUM BIDANG ANGKUTAN | |
| KERETA API KELAS EKONOMI |
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor :
(1)
|
1. |
Nama Satuan Kerja |
: |
(2) |
|
2. |
Kode Satuan Kerja |
: |
(3) |
|
3. |
Tanggal/Nomor DIPA |
: |
(4) |
|
4. |
Sub Kegiatan |
: |
(5) |
|
5. |
Klasifikasi Belanja |
: |
(6) |
| Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja .(7) . menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut : | ||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
|
Bukti-bukti tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja .(16) .. untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. |
||||||||||||||||||||||||
|
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. |
||||||||||||||||||||||||
| ..(17) | ||||||||||||||||||||||||
| Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen | ||||||||||||||||||||||||
| (18) | ||||||||||||||||||||||||
| Nama | ||||||||||||||||||||||||
| NIP | ||||||||||||||||||||||||
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
|
No. |
Uraian Isian |
|
(1) |
Diisi dengan nomor penerbitan SPTB |
|
(2) |
Disi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
|
(3) |
Diisi dengan kode satuan kerja bersangkutan |
|
(4) |
Diisi dengan tanggal dan nomor penerbitan DIPA |
|
(5) |
Diisi dengan kode sub kegiatan yang yang tercantum dalam DIPA |
|
(6) |
Diisi dengan kode klasifikasi belanja yang tercantum dalam DIPA |
|
(7) |
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
|
(8) |
Diisi dengan nomor urut |
|
(9) |
Diisi dengan kode mata anggaran keluaran belanja subsidi yang tercantum dalam DIPA |
|
(10) |
Diisi dengan nama pihak penerima pembayaran |
|
(11) |
Diisi dengan penyaluran pada periode terkait |
|
(12) |
Diisi dengan tanggal penerbitan Berita Acara Verifikasi |
|
(13) |
Diisi dengan nomor penerbitan Berita Acara Verifikasi |
|
(14) |
Diisi dengan jumlah dana yang dibayarkan |
|
(15) |
Diisi dengan akumulasi jumlah dana yang dibayarkan |
|
(16) |
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
|
(17) |
Diisi tempat dan tanggal penerbitan SPTB |
|
(18) |
Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stemple/cap dinas |
|
MENTERI KEUANGAN, |
|
|
|
AGUS D.W. MARTOWARDOJO |
| LAMPIRAN II | |
| PERATURAN MENTERI KEUANGAN | |
| NOMOR 156 /PMK.02/ 2010 TENTANG | |
| TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, | |
| DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA | |
| PENYELENGGARAAN KEWAJIBAN | |
| PELAYANAN UMUM BIDANG ANGKUTAN | |
| KERETA API KELAS EKONOMI |
FORMAT SURAT PERNYATAAN TELAH
DIVERIFIKASI
KEMENTERIAN/LEMBAGA
(KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN TELAH DIVERIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
|
Nama |
: |
..................................................................... (1) |
|
NIP |
: |
..................................................................... (2) |
|
Jabatan |
: |
Kuasa Pengguna Anggaran ................... (3) |
|
Satuan Kerja |
: |
...................................................................... (4) |
|
|
||
|
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: |
||
|
Tagihan sebesar Rp .(5) .(dengan huruf) untuk penyelenggaraan kewajiban pelayanan umum bidang angkutan kereta api kelas ekonomi telah diverifikasi sesuai dengan berita acara verifikasi tanggal . (6) . Nomor ....(7) oleh Tim verifikasi yang ditetapkan oleh KPA dengan surat Nomor ...(8)......... |
||
|
|
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. |
|
| ..(9), | ||
| Kuasa Pengguna Anggaran | ||
| (10) | ||
| (Nama lengkap) | ||
| NIP ............. | ||
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TELAH DIVERIFIKASI
|
No. |
Uraian Isian |
|
|
(1) |
Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat |
|
|
(2) |
Diisi dengan NIP penanda tangan surat |
|
|
(3) |
Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran |
|
|
(4) |
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
|
|
(5) |
Diisi dengan jumlah rupiah tagihan |
|
|
(6) |
Diisi dengan tanggal berita acara verifikasi |
|
|
(7) |
Diisi dengan nomor berita acara verifikasi |
|
|
(8) |
Diisi dengan nomor Surat Keputusan Tim Verifikasi |
|
|
(9) |
Diisi dengan tempat tinggal, bulan, tahun penandatanganan surat |
|
|
(10) |
Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stempel/cap dinas |
|
 |
||
|
|
|
MENTERI KEUANGAN, |
|
|
|
AGUS D.W. MARTOWARDOJO |
| LAMPIRAN III | |
| PERATURAN MENTERI KEUANGAN | |
| NOMOR 156/PMK.02/2010 TENTANG | |
| TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, | |
| DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA | |
| PENYELENGGARAAN KEWAJIBAN | |
| PELAYANAN UMUM BIDANG ANGKUTAN | |
| KERETA API KELAS EKONOMI |
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG
JAWAB MUTLAK
KEMENTERIAN/LEMBAGA
(KOP SURAT)
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
|
Nama |
: |
............................................................ (1) |
|
NIP |
: |
............................................................ (2) |
|
Jabatan |
: |
Kuasa Pengguna Anggaran .. (3) |
|
Satuan Kerja |
: |
............................................................ (4) |
|
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: |
|||
|
1. |
Perhitungan Subsidi (5) .. sebesar Rp .(6) .(dengan huruf) telah diverifikasi dan dihitung dengan benar berdasarkan ..(7) .. |
||
|
2. |
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran Subsidi (8) tersebut, sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas Negara. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. |
|
| ..(9), | |||
| Kuasa Pengguna Anggaran | |||
| (10) | |||
| (Nama lengkap) | |||
| NIP | |||
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
|
No. |
Uraian Isian |
|
|
(1) |
Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat |
|
|
(2) |
Diisi dengan NIP penanda tangan surat |
|
|
(3) |
Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran |
|
|
(4) |
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
|
|
(5) |
Diisi dengan jenis subsidi |
|
|
(6) |
Diisi dengan jumlah rupiah penyaluran subsidi |
|
|
(7) |
Diisi dengan dokumen bukti penyaluran subsidi |
|
|
(8) |
Diisi dengan jenis subsidi |
|
|
(9) |
Diisi dengan tempat tinggal, bulan, tahun penandatanganan surat |
|
|
(10) |
Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stempel/cap dinas |
|
|
|
|
MENTERI KEUANGAN, |
 |
||
|
|
|
AGUS D.W. MARTOWARDOJO |