LAMPIRAN I

	LAMPIRAN I
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR 164/PMK.05/2010 TENTANG TATA CARA
	PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU DAN
	DOSEN, TUNJANGAN KHUSUS GURU DAN DOSEN
	SERTA TUNJANGAN KEHORMATAN PROFESOR

DAFTAR PERHITUNGAN PEMBAYARAN TUNJANGAN ................
Satuan Kerja	:
Bulan	:

NO.	Nama/NIP	Golongan/ Ruang	Besarnya Tunjangan	PPh Psl 21	Jumlah Bersih	Tanda Tangan/ Nomor rekening
1	2	3	4	5	6	7



	Jumlah

Mengetahui,		.................., tanggal, bulan, tahun
Kuasa Pengguna Anggaran,	Bendahara Pengeluaran,	Pejabat Pembuat Komitmen




Nama..........................................	Nama..............................................	Nama...........................................
NIP. ............................................	NIP. ................................................	NIP. .............................................


	MENTERI KEUANGAN

	ttd.

	AGUS D.W. MARTOWARDOJO

	LAMPIRAN II
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR 164/PMK.05/2010 TENTANG TATA CARA
	PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU DAN
	DOSEN, TUNJANGAN KHUSUS GURU DAN DOSEN
	SERTA TUNJANGAN KEHORMATAN PROFESOR

KEMENTERIAN ....... (KOP SURAT)


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nama		:	............................................
NIP		:	............................................
Jabatan		:	............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.	Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap perhitungan pada Daftar Perhitungan Pembayaran Tunjangan ................. bulan ....... tahun ...... yang telah dihitung dengan benar sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2.	Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian negara atas pembayaran Tunjangan ...................... tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan pembayaran/kerugian negara tersebut ke Rekening Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.


				....................., tanggal, bulan, tahun
				Kuasa Pengguna Anggaran,



				(Nama Lengkap)
				NIP




				MENTERI KEUANGAN

				ttd.

				AGUS D.W. MARTOWARDOJO

	LAMPIRAN III
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR 164/PMK.05/2010 TENTANG TATA CARA
	PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU DAN
	DOSEN, TUNJANGAN KHUSUS GURU DAN DOSEN
	SERTA TUNJANGAN KEHORMATAN PROFESOR

Satker

SURAT KETERANGAN

PENGHENTIAN PEMBAYARAN

Nomor

:

................................................

Lampiran

:

	Kepala Satker/Kuasa Pengguna Anggaran ................................................................................... menerangkan bahwa :
	Kepada :
	Nama			:
	Tempat, tanggal lahir			:
	Pangkat/Golongan			:
	Jabatan			:
	Instansi			:
	yang berdasarkan keputusan .................... Tanggal................... Nomor...................... dipindahkan sebagai...................... pada.............................
	Sampai dengan bulan....................... telah dibayarkan :
	Tunjangan ...........................					Rp ................
			Jumlah Kotor			Rp ................

	Dengan potongan sebagai berikut :
	Pajak Penghasilan					Rp ................
			Jumlah Potongan			Rp ................
			Jumlah Bersih			Rp ................



	Disampaikan kepada :						.................., tanggal, bulan, tahun
	1.	Kepada <Pegawai ybs.>					a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
	2.	Kepada <KPPN tujuan>
	3.	Kepada <Satuan Kerja baru>
	4.	Pertinggal <Satuan Kerja asal>

							...............................................
							NIP. ......................................


							Mengesahkan,
							Kepala Seksi Pencairan Dana



							...............................................
							NIP. ......................................


							MENTERI KEUANGAN

							ttd.

							AGUS D.W. MARTOWARDOJO