|
|
LAMPIRAN III |
|
|
PERATURAN MENTERI KEUANGAN |
|
|
NOMOR 167/PMK.02/2010 TENTANG |
|
|
TATA CARA PENYEDIAAN, PENCAIRAN, |
|
|
DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA |
|
|
CADANGAN BENIH NASIONAL DAN |
|
|
BANTUAN LANGSUNG BENIH UNGGUL |
|
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK |
||||||
|
KEMENTERIAN/LEMBAGA .......................... (KOP SURAT) |
||||||
|
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
|
||||||
|
Yang bertanda tangan dibawah ini :
|
||||||
|
Nama |
: |
..................................................................... |
(1) |
|||
|
NIP |
: |
..................................................................... |
(2) |
|||
|
Jabatan |
: |
Kuasa Pengguna Anggaran ................... |
(3) |
|||
|
Satuan Kerja |
: |
..................................................................... |
(4) |
|||
|
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: |
||||||
|
1. |
Perhitungan Subsidi ................. (5) ......... sebesar Rp ........... (6) .......... (dengan huruf) telah diverifikasi dan dihitung dengan benar berdasarkan ...................... (7) ............. |
|||||
|
2. |
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran Subsidi ................ (8) ........... tersebut, sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas Negara. |
|||||
|
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
................................. (9)
...................
(10)
(Nama lengkap) |
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
|
No. |
Uraian Isian |
|
|
(1) |
Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat |
|
|
(2) |
Diisi dengan NIP penanda tangan surat |
|
|
(3) |
Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran |
|
|
(4) |
Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
|
|
(5) |
Diisi dengan jenis subsidi |
|
|
(6) |
Diisi dengan jumlah rupiah penyaluran subsidi |
|
|
(7) |
Diisi dengan dokumen bukti penyaluran subsidi |
|
|
(8) |
Diisi dengan jenis subsidi |
|
|
(9) |
Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, tahun penandatanganan surat |
|
|
(10) |
Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi stempel/cap dinas |
|
|
|
|
|
|
|
|
MENTERI KEUANGAN
|