LAMPIRAN I

PERATURAN        MENTERI       KEUANGAN

NOMOR      220/PMK.05/2010      TENTANG

TATA  CARA  PENYEDIAAN,  PENCAIRAN,

PENGELOLAAN,   DAN   PERTANGGUNG-

JAWABAN                  DANA             BERGULIR

PENGADAAN    TANAH    UNTUK    JALAN

TOL

<KOP SATKER BPJT PADA KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM>

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

................................... (1)

NIP

:

................................... (2)

Jabatan

:

................................... (3)

Satuan Kerja

:

................................... (4)

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.

saya bertanggung jawab terhadap pencairan Dana Bergulir Pengadaan Tanah sebesar Rp. .............................. (........................................ rupiah) (5).

2.

Sisa saldo kumulatif pada rekening yang menampung Dana Bergulir Pengadaan Tanah paling besar 10% (sepuluh persen) dari Dana Bergulir Pengadaan Tanah yang telah dicairkan pada tahun anggaran bersangkutan.

(Ketentuan pada angka 2 di atas tidak berlaku terhadap sisa pagu pada DIPA Dana Bergulir Pengadaan Tanah (BA BUN) yang belum dicairkan sampai dengan akhir tahun anggaran)

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian negara atas penyaluran Dana Bergulir Pengadaan Tanah yang bukan disebabkan karena alasan keadaan kahar (force majeur), maka saya bersedia bertanggung jawab atas kerugian negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun sebagai persyaratan/lampiran permintaan pencairan Dana Bergulir Pengadaan Tanah.

Jakarta, ..................... (6)
Kuasa Pengguna Anggaran,

(7)

(Nama Lengkap) ...(8)
NIP ...........................(9)

NO

URAIAN ISI

(1)

Diisi dengan nama KPA Satker BLU Bidang Pendanaan Sekretariat BPJT

(2)

Diisi dengan NIP KPA Satker BLU Bidang Pendanaan Sekretariat BPJT

(3)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

(4)

Diisi dengan nama Satker BLU Bidang Pendanaan Sekretariat BPJT

(5)

Diisi dengan jumlah rupiah Dana Bergulir Pengadaan Tanah yang akan dicairkan

(6)

Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun

(7)

Diisi dengan tanda tangan KPA Satker BLU Bidang Pendanaan Sekretariat BPJT dan dibubuhi stempel/cap dinas

(8)

Diisi dengan nama KPA Satker BLU Bidang Pendanaan Sekretariat BPJT

(9)

Diisi dengan NIP KPA Satker BLU Bidang Pendanaan Sekretariat BPJT

                                                                                                                               MENTERI KEUANGAN,


                                                                                                                               AGUS D.W. MARTOWARDOJO

                                                            LAMPIRAN II

PERATURAN        MENTERI      KEUANGAN

NOMOR      220/PMK.05/2010      TENTANG

TATA                  CARA               PENYEDIAAN,

PENCAIRAN,          PENGELOLAAN,     DAN 

PERTANGGUNG       - JAWABAN        DANA

BERGULIR           PENGADAAN         TANAH

UNTUK JALAN TOL

NO.

URAIAN
KEGIATAN

KEBUTUHAN DANA YANG
AKAN DICAIRKAN

RENCANA
PENYALURAN DANA

(3)

(4)

(5)

(6)

JUMLAH

 (7)

Jakarta, ..................... (8)
Kuasa Pengguna Anggaran,

(9)

(Nama Lengkap) ....(10)
NIP ...........................(11)

NO

 URAIAN ISI

(1)

Diisi dengan nama Satker BLU Bidang Pendanaan Sekretariat BPJT

(2)

Diisi dengan kode Satker BLU Bidang Pendanaan Sekretariat BPJT

(3)

Diisi dengan Nomor Urut

(4)

Diisi dengan uraian rencana kegiatan penyaluran Dana Bergulir Pengadaan Tanah ke pihak penerima

(5)

Diisi dengan jumlah rupiah Dana Bergulir Pengadaan Tanah yang akan dicairkan

(6)

Diisi dengan bulan dan tahun rencana penyaluran Dana Bergulir Pengadaan Tanah ke pihak penerima

(7)

Diisi dengan jumlah total rupiah Dana Bergulir Pengadaan Tanah yang akan dicairkan

(8)

Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun

(9)

Diisi dengan tanda tangan KPA Satker BLU Bidang Pendanaan Sekretariat BPJT dan dibubuhi stempel/cap dinas

(10)

Diisi dengan nama KPA Satker BLU Bidang Pendanaan Sekretariat BPJT

(11)

Diisi dengan NIP KPA Satker BLU Bidang Pendanaan Sekretariat BPJT

MENTERI KEUANGAN,
 

AGUS D.W. MARTOWARDOJO