LAMPIRAN I

	LAMPIRAN I
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR 97/PMK.05/2010 TENTANG
	PERJALANAN DINAS JABATAN LUAR NEGERI
	BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
	DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Kementerian Negara/Lembaga:					Lembar Ke	:
......................................					Kode No.	:
					Nomor	:

Surat Perintah Perjalanan Dinas
1.	Pejabat berwenang yang memberi perintah
2.	Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan
3.	a.	Pangkat dan Golongan ruang gaji	a.
		menurut PP No. 6 Tahun 1997
	b.	Jabatan/Instansi	b.
	c.	Tingkat Biaya Perjalanan Dinas	c.
4.	Maksud Perjalanan Dinas
5.	Alat angkutan yang dipergunakan
6.	a.	Tempat berangkat	a.
	b.	Tempat Tujuan	b.
7.	a.	Lamanya Perjalanan Dinas	a.
	b.	Tanggal berangkat	b.
	c.	Tanggal harus kembali/tiba di	c.
		tempat baru *)
8.	Pengikut : Nama			Tanggal Lahir			Keterangan
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
9.	Pembebanan Anggara,
	a.	Instansi	a.
	b.	Mata Anggaran	b.

10	Keterangan lain-lain
	*) Coret yang tidak perlu			Dikeluarkan di :
				Tanggal :
				(Pejabat yang berwenang)


				(....................................)
				NIP. ...........................

			I.	Berangkat dari :
				(Tempat Kedudukan)
				Ke :
				Pada Tanggal :
				Kepala

				(………………...……………..)
				NIP…………………………..
II.	Tiba di	:		Berangkat dari	:
	Pada Tanggal	:		Ke	:
	Kepala	:		Pada Tanggal	:
				Kepala	:

	(………………..……………)			(………………..……………)
	NIP…………………………			NIP…………………………
III.	Tiba di	:		Berangkat dari	:
	Pada Tanggal	:		Ke	:
	Kepala	:		Pada Tanggal	:
				Kepala	:

	(………………..……………)			(………………..……………)
	NIP…………………………			NIP…………………………
IV.	Tiba di	:		Berangkat dari	:
	Pada Tanggal	:		Ke	:
	Kepala	:		Pada Tanggal	:
				Kepala	:

	(………………..……………)			(………………..……………)
	NIP…………………………			NIP…………………………
V.	Tiba di	:		Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat Yang Berwenang/ Pejabat lainnya yang ditunjuk
	(Tempat Kedudukan)
	Pada Tanggal	:

	Pejabat Yang Berwenang/ Pejabat lainnya yang ditunjuk

	(………………..……………)			(………………..……………)
	NIP…………………………			NIP…………………………
VI.	Catatan Lain-Lain
VII.	PERHATIAN :
	Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.




					MENTERI KEUANGAN,



					SRI MULYANI INDRAWATI

	LAMPIRAN II
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR 97 /PMK.05/2010 TENTANG
	PERJALANAN DINAS JABATAN LUAR NEGERI
	BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
	DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

	Lampiran SPPD Nomor	:
	Tanggal	:

NO.	PERINCIAN BIAYA	JUMLAH		KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
	Jumlah :	Rp. ...........................
	Terbilang :
		......................, Tanggal, Bulan, Tahun

	Telah dibayar sejumlah	Telah menerima jumlah uang sebesar
	Rp. ..................................	Rp. ..........................................................

	Bendahara	Yang Menerima



	(...............................)	(.................................)
	NIP. ......................	NIP. ........................

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

	Ditetapkan sejumlah	: Rp. .......................
	Yang telah dibayar sejumlah	: Rp. .......................
	Sisa kurang/lebih	: Rp. .......................


			Pejabat yang berwenang/Pejabat lain yang ditunjuk



			(.........................................)
			NIP. .................................

MENTERI KEUANGAN,

SRI MULYANI INDRAWATI

	LAMPIRAN III
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR 97 /PMK.05/2010 TENTANG
	PERJALANAN DINAS JABATAN LUAR NEGERI
	BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
	DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KOP SURAT

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanada tangan di bawah ini
Nama		:
NIP		:
Jabatan		:
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal .............................................. Nomor...................................., dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.	Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No.

Uraian

Jumlah

2.	Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

	Mengetahui/menyetjui:	...................., Tanggal,Bulan, Tahun
	Pejabat Pembuat Komitmen,	Pejabat Negara/Pegawai Negeri
		yang melakukan perjalana dinas,



	.............................................	..........................................
	NIP. ....................................	NIP. .................................

MENTERI KEUANGAN,

SRI MULYANI INDRAWATI