LAMPIRAN I
  PERATURAN        MENTERI        KEUANGAN
  NOMOR                                      98/PMK.06/2010
  TENTANG PENILAIAN  KEKAYAAN YANG
  DIKUASAI    NEGARA     BERUPA    SUMBER
  DAYA ALAM

 

…..(1)……

 

BERITA ACARA SURVEI LAPANGAN

NOMOR: BASL- …..(2)….. /…(3)…../….(4)…..

 

Pada hari ……..(5)….. tanggal ……..(6)…….. ,Tim Penilai Direktorat Jenderal Kekayaan Negara dari …………(7)………. sesuai surat tugas Nomor : …….(8)…….. tanggal ……..(9)…….  telah melakukan survei lapangan atas  sumber daya alam berupa …………..(10)……….. terletak di ……..……..(11)……….., dengan hasil sebagai berikut:

1.   1.  . ……………………………………………..(12)………………………………………...

2.   2.  ………………………………………………….………………………………………...

              Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya

 

 

Tim Penilai:                                                                           Mengetahui:

 

1.                                                                                             1.

      …..(13)……                                                                        …..(14)…… 

 

Nama      : ………………………….                                Nama      : ………….…..……

NIP          : …………………............                                   Jabatan    : ….……..…………

 

2.                                                                                             2. 

 

Nama      : ………………………….                                Nama      : …………...………

NIP          : …………………............                                   Jabatan    : ……………...……

 

3.                                                                                       

  

Nama      : ………………………….                               

NIP          : …………………............                                                   


 

 

 

Keterangan:

(1)

:

diisi kop Kantor Pelayanan/Kantor Wilayah/Kantor Pusat.

(2)

:

diisi nomor urut berita acara survei lapangan.

(3)

:

diisi kode tata persuratan yang berlaku di Kantor Pelayanan/Kantor Wilayah/Kantor Pusat.

(4)

:

diisi tahun survei lapangan dilaksanakan.

(5) 

:

diisi nama hari saat survei atas objek penilaian dilakukan. Apabila survei dilaksanakan lebih dari satu hari, agar dicantumkan nama hari survei dimulai dan nama hari survei diakhiri, dengan diberikan kalimat sambung sampai dengan (……. sampai dengan ……..).

(6)

:

diisi tanggal saat survei atas objek penilaian dilakukan. Apabila survei dilaksanakan lebih dari satu hari, agar dicantumkan tanggal survei dimulai dan tanggal survei diakhiri, dengan diberikan kalimat sambung sampai dengan (……. sampai dengan ……..).

(7)

:

diisi nama Kantor Pelayanan/Kantor Wilayah atau Kantor Pusat.

(8) 

:

diisi nomor surat tugas.

(9) 

:

diisi tanggal surat tugas.

(10)

:

diisi uraian singkat objek penilaian.

(11)

:

diisi lokasi objek penilaian berada.

(12)

:

diisi uraian hasil survei lapangan.

(13)

:

diisi tanda tangan, nama, dan NIP anggota Tim Penilai Direktorat Jenderal yang melaksanakan survei lapangan.

(14)

:

diisi tanda tangan, nama, dan jabatan saksi yang mengetahui pelaksanaan survei lapangan.
 

 

 

 

 

 

 

MENTERI KEUANGAN,

 

 

 

 

 

 

 

SRI MULYANI INDRAWATI