LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 178/PMK.05/2011 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN DAN PENCAIRAN DANA GEOTHERMAL DARI REKENING KAS UMUM NEGARA KE REKENING INDUK DANA INVESTASI PADA PUSAT INVESTASI PEMERINTAH.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama  

:

..................................................(1)

NIP

:

..................................................(2)

Jabatan

:

..................................................(3)

Satuan Kerja

:

..................................................(4)

Menyatakan dengan sesunggulmya bahwa:

1.

Perhitungan .....(5)......  sebesar ......(6) ......(dengan huruf) telah dihitung dengan benar.

2.

Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/ atau kelebihan atas pembayaran ...... (7)......  tersebut, sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/ atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

........................... (8) ..........................

Kuasa Pengguna Anggaran

(9)

Nama Lengkap

NIP

Nomor

Uraian Isian

(1)

Diisi dengan nama pejabat penanda tangan SPTJM

(2)

Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) penanda tangan SPTJM

(3)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

(4)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(5)

Diisi dengan jenis pengeluaran negara

(6)

Diisi dengan jumlah uang yang dibayarkan dalam angka

(7)

Diisi dengan jenis pengeluaran negara

(8)

Diisi dengan nama tempat, tanggal-bulan-tahun penerbitan SPTJM

(9)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas satuan kerja bersangkutan

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 178/PMK.05/2011 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN DAN PENCAIRAN DANA GEOTHERMAL DARI REKENING KAS UMUM NEGARA KE REKENING INDUK DANA INVESTASI PADA PUSAT INVESTASI PEMERINTAH.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ..... (7) ..... menyatakan bahwa saya bertanggung jawab pada penyaluran dana dari Kas Negara ke Rekening Induk Dana Investasi pada Pusat Investasi Pemerintah dengan perincian sebagai berikut:

No.

Akun

Penerima

Uraian

Bukti

Jumlah

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

                                                                                                                        Jumlah

(15)

Bukti-bukti tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja ...... (16)...... untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Nomor

Uraian Isian

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan SPTPP

(2)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(3)

Diisi dengan kode satuan kerja bersangkutan

(4)

Diisi dengan tanggal dan nomor penerbitan DIPA

(5)

Diisi dengan kode kegiatan/sub kegiatan yang tercantum dalam DIPA

(6)

Diisi dengan kode klasifikasi pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam DIPA

(7)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(8)

Diisi dengan nomor urut

(9)

Diisi dengan kode akun pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam DIPA

(10)

Diisi dengan nama pihak penerima pembayaran

(11)

Diisi dengan uraian singkat kegiatan pengeluaran negara

(12)

Diisi dengan tanggal penerbitan dokumen tagihan dan / atau yang disetarakan

(13)

Diisi dengan nomor penerbitan dokumen tagihan dan/ atau yang disetarakan

(14)

Diisi dengan jumlah uang yang dibayarkan dalam angka

(15)

Diisi dengan akumulasi jumlah uang yang dibayarkan dalam angka

(16)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(17)

Diisi dengan nama tempat, tanggal-bulan-tahun penerbitan SPTPP

(18)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas satuan kerja bersangkutan