LAMPIRAN I

PERATURAN    MENTERI   KEUANGAN

NOMOR   21/PMK.010/2011  TENTANG

PENGESAHAN      PENDIRIAN     DANA

PENSIUN LEMBAGA KEUANGAN DAN

PERUBAHAN      PERATURAN     DANA

PENSIUN      DARI      DANA     PENSIUN

LEMBAGA KEUANGAN

..................,....................

Nomor      

:

Lampiran

:

Hal           

:

Permohonan Pengesahan Pendirian Dana Pensiun Lembaga Keuangan

Kepada Yth.

Menteri Keuangan

c.q. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan

u.p. Kepala Biro Dana Pensiun

Gedung Soemitro Djojohadikoesoemo Lt. 15

Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1 – 4

Jakarta Pusat 10710

Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan pendirian Dana Pensiun Lembaga Keuangan, dengan menyampaikan hal sebagai berikut.

I.

Dana Pensiun

Nama                 

:

Alamat                

:

Nomor Telepon

:

Nomor Fax

:

Website

:

Email

:

II.

Pendiri

Nama

:

Alamat

:

Nomor Telepon

:

Nomor Fax

:

Website

:

Email

:

III.

Dokumen yang Dilampirkan

Fotokopi Anggaran Dasar Pendiri

Peraturan Dana Pensiun yang ditetapkan Pendiri asli rangkap dua

Rekomendasi tertulis dari instansi pengawas yang menunjukkan bahwa Pendiri dinyatakan sehat

Fotokopi Keputusan Pendiri tentang penunjukan Pelaksana Tugas Pengurus

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pelaksana Tugas Pegurus

Pernyataan tertulis mengenai kesediaan Pelaksana Tugas Pengurus untuk mengelola Dana Pensiun sesuai   Peraturan Dana Pensiun dan Undang-Undang Dana Pensiun dan Peraturan pelaksanaannya

Fotokopi tanda lulus pengetahuan dasar di bidang Dana Pensiun untuk Pelaksana Tugas Pengurus

Fotokopi tanda bukti kelulusan penilaian kemampuan dan kepatutan dari Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan untuk Pelaksana Tugas Pengurus

Program kerja Dana Pensiun

Manual sistem administrasi dan pengolahan data Dana Pensiun

Formulir-formulir atau dokumen yang akan digunakan dalam rangka kepesertaan Dana Pensiun

Struktur organisasi yang dilengkapi dengan uraian tugas yang terkait dengan Dana Pensiun

Pedoman Pelaksanaan Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah

Demikian permohonan ini disampaikan untuk diproses sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Tanda Tangan

Nama Jelas

Jabatan

MENTERI KEUANGAN,

                    ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJOG

                                                     LAMPIRAN II

PERATURAN    MENTERI   KEUANGAN

NOMOR   21/PMK.010/2011  TENTANG

PENGESAHAN      PENDIRIAN     DANA

PENSIUN LEMBAGA KEUANGAN DAN

PERUBAHAN      PERATURAN     DANA

PENSIUN      DARI      DANA     PENSIUN

LEMBAGA KEUANGAN

....................,..................

Nomor      

:

Lampiran

:

Hal           

:

Permohonan Pengesahan Pendirian Dana
Pensiun Lembaga Keuangan

Kepada Yth.

Menteri Keuangan

c.q. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan

u.p. Kepala Biro Dana Pensiun

Gedung Soemitro Djojohadikoesoemo Lt. 15

Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1 – 4

Jakarta Pusat 10710

Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan perubahan Peraturan Dana Pensiun, dengan menyampaikan hal sebagai berikut.

IV.

Dana Pensiun

Nama                 

:

Alamat                

:

Nomor Telepon

:

Nomor Fax

:

Website

:

Email

:

V.

Pendiri

Nama

:

Alamat

:

Nomor Telepon

:

Nomor Fax

:

Website

:

Email

:

VI.

Dokumen yang Dilampirkan

Peraturan Dana Pensiun yang ditetapkan Pendiri asli rangkap dua

Fotokopi Anggaran Dasar Pendiri yang memuat perubahan nama Pendiri (apabila mengubah nama Pendiri)

Fotokopi ijin usaha asuransi jiwa atau bank umum dari instansi yang berwenang (apabila mengubah nama Pendiri)

Persandingan pokok-pokok perubahan Peraturan Dana Pensiun yang memuat peraturan lama, peraturan baru dan alasan perubahan, untuk ketentuan yang diubah

Demikian permohonan ini disampaikan untuk diproses sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Tanda Tangan

Nama Jelas

Jabatan

MENTERI KEUANGAN,

                    ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO