| LAMPIRAN II | |
|
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 242 /PMK.07/2011 TENTANG PEDOMAN UMUM DAN ALOKASI DANA INSENTIF DAERAH TAHUN ANGGARAN 2012 |
SURAT PERNYATAAN
Nomor: .............................................
Yang bertanda-tangan di bawah ini Gubernur/Bupati/Walikota Provinsi/Kabupaten/Kota*)
…………………………. menyatakan telah mencantumkan Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran
2012 dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan/atau akan mencantumkan
Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 2012 dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Perubahan Tahun Anggaran 2012 dan segera melaksanakan kegiatan setelah
menerima transfer.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai syarat penyaluran Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 2012.
| Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun | |
| Gubernur/Bupati/Walikota | |
| Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) ….. | |
| (cap dan tanda tangan) | |
| (materai Rp6000,-) | |
| Nama ....................................... |
*) Coret yang tidak perlu
|
|
MENTERI KEUANGAN,
ttd.
AGUS D. W. MARTOWARDOJO