|
|
LAMPIRAN III |
|
|
PERATURAN MENTERI KEUANGAN |
|
|
NOMOR 25/PMK.07/2011 TENTANG |
|
|
PENETAPAN ALOKASI DAN PEDOMAN UMUM |
|
|
DAN ALOKASI DANA PENYESUAIAN |
|
|
INFRASTRUKTUR DAERAH TAHUN ANGGARAN |
|
|
2011 |
LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA PENYESUAIAN
INFRASTRUKTUR DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2011
|
Yang bertanda tangan di bawah ini Gubernur/Bupati/WalikotaΉ)......... Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Dana Penyesuaian Infrastruktur Daerah Tahun Anggaran 2011 Tahap..... sebagai berikut: |
|||||||
|
Bidang |
Pagu |
||||||
|
|
|
1. |
.. |
. .. |
|
|
|
|
|
|
2. |
dst . . |
|
|
|
|
|
|
|
|
Total Pagu |
...²) |
|
|
|
|
Tanggal ³) |
Tahap |
Sisa Tahap |
Penerimaan dari |
Total |
Realisasi
pembayaran dari
Rekening Kas
(melalui SP2D |
Sisa DPID di Rekening Kas Umum
|
||||
|
|
|
Rp |
Rp |
Rp |
Rp |
Rp |
% |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5=3+4 |
6 |
7=5-6 |
8=(7/5) x 100 |
|||
|
|
Tahap I |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Tahap II |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Tahap III |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam laporan ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksa aparat pengawas fungsional |
||||||||||
|
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Nama .. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Keterangan : |
||||||||||
|
- 1) |
Coret yang tidak perlu |
|||||||||
|
- 2) |
Diisi sesuai dengan alokasi dalam PMK Nomor Tentang |
|||||||||
|
- 3) |
Diisi tanggal penerimaan transfer di Rekening Kas Umum Daerah |
|||||||||
|
- 4) |
Minimal 90,0% dari dana yang ada di Rekening Kas Umum Daerah |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MENTERI KEUANGAN, |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ttd. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
AGUS D.W. MARTOWARDOJO |
||