LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR 61/PMK.07/2011 TENTANG

PEDOMAN  UMUM   DAN   ALOKASI

DANA  INSENTIF  DAERAH  TAHUN

ANGGARAN 2011

SURAT PERNYATAAN
Nomor: ...................................................

Yang bertanda-tangan di bawah ini Gubernur/Bupati/Walikota Provinsi/Kabupaten/Kota*) ........................ menyatakan telah mencantumkan Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 2011 dalam APBD dan/atau akan mencantumkan Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 2011 dalam APBD Perubahan Tahun Anggaran 2011 dan segera melaksanakan kegiatan setelah menerima transfer.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai syarat penyaluran Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 2011.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Gubernur/Bupati/Walikota

Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) ......

               (cap dan tanda tangan)

               (materai Rp6000,-)

Nama .............................................

*) Coret yang tidak perlu

                                                                                                                                           MENTERI KEUANGAN,

                                                                                                                                                            ttd,

                                                                              AGUS D.W. MARTOWARDOYO