Yth. Menteri Keuangan

Di tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

....................................................

(1)

....................................................

NPWP

:

....................................................

(2)

....................................................

Alamat

:

....................................................

(3)

....................................................

Pekerjaan/Jabatan

:

....................................................

(4)

....................................................

bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari *)

Nama Wajib Pajak

:

....................................................

(5)

....................................................

NPWP

:

....................................................

(6)

....................................................

Alamat

:

....................................................

(7)

....................................................

mengajukan permohonan penghentian penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan sesuai dengan ketentuan Pasal 44B ayat (2) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

*) Coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN PERMOHONAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN

Nomor (1)

:

Diisi dengan nama yang mengajukan permohonan penghentian Penyidikan:

a.

Untuk Wajib Pajak orang pribadi, hanya dapat ditandatangani oleh Wajib Pajak yang bersangkutan.

b.

Untuk Wajib Pajak badan, hanya dapat ditandatangani oleh wakil Wajib Pajak yang berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1) huruf a dan ayat (4) Undang-Undang KUP.

Nomor (2)

:

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang mengajukan permohonan penghentian Penyidikan.

Nomor (3)

:

Diisi dengan alamat lengkap yang mengajukan permohonan penghentian Penyidikan.

Nomor (4)

:

Diisi dengan pekerjaan/jabatan yang mengajukan permohonan penghentian Penyidikan:

a.

Untuk Wajib Pajak orang pribadi, diisi dengan pekerjaan dan jabatan Wajib Pajak.

b.

Untuk Wajib Pajak badan, diisi dengan pekerjaan dan jabatan wakil Wajib Pajak di Wajib Pajak badan.

Nomor (5)

:

Diisi dengan nama Wajib Pajak.

Nomor (6)

:

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang mengajukan permohonan penghentian Penyidikan.

Nomor (7)

:

Diisi dengan alamat lengkap yang mengajukan permohonan penghentian Penyidikan.

Nomor (8)

:

Diisi dengan nama kota tempat surat permohonan dibuat.

Nomor (9)

:

Diisi dengan tanggal surat permohonan dibuat.

Nomor (10)

:

Diisi dengan tanda tangan yang mengajukan permohonan penghentian Penyidikan.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

.........................................

(1)

.........................................

NPWP

:

.........................................

(2)

.........................................

Alamat

:

.........................................

(3)

.........................................

Pekerjaan/Jabatan

:

.........................................

(4)

.........................................

bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari *)

Nama Wajib Pajak

:

.........................................

(5)

.........................................

NPWP

:

.........................................

(6)

.........................................

Alamat

:

.........................................

(7)

.........................................

sehubungan dengan penyidikan yang dilakukan berdasarkan Surat Perintah Penyidikan nomor .........(8)....... tanggal ........(9)........., dengan ini saya mengaku bersalah dan menyesal atas tindak pidana di bidang perpajakan yang telah saya lakukan sebagaimana disangkakan dalam Surat Perintah Penyidikan serta sanggup melunasi pajak yang tidak atau kurang dibayar atau yang seharusnya tidak dikembalikan dan ditambah dengan sanksi administrasi berupa denda sebesar 4 (empat) kali jumlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau yang seharusnya tidak di kembalikan.

Surat ini saya buat dalam rangka permohonan penghentian Penyidikan atas tindak pidana di bidang perpajakan sesuai dengan ketentuan Pasal 44B ayat (2) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.

Meterai

Rp.6.000,-

Nomor (1)

:

Diisi dengan nama yang menandatangani Surat Pernyataan Pengakuan Bersalah dan Kesanggupan Melunasi:

a.

Untuk Wajib Pajak orang pribadi, hanya dapat ditandatangani oleh Wajib Pajak yang bersangkutan.

b.

Untuk Wajib Pajak badan, hanya dapat ditandatangani oleh wakil Wajib Pajak yang berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1) huruf a dan ayat (4) Undang-Undang KUP.

Nomor (2)

:

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Pajak yang membuat pernyataan.

Nomor (3)

:

Diisi dengan alamat lengkap yang menandatangani Surat Pernyataan Pengakuan Bersalah dan Kesanggupan Melunasi.

Nomor (4)

:

Diisi dengan pekerjaan yang menandatangani Surat Pernyataan Pengakuan Bersalah dan Kesanggupan Melunasi:

a.

Untuk Wajib Pajak orang pribadi, diisi dengan pekerjaan dan jabatan Wajib Pajak.

b.

Untuk Wajib Pajak badan, diisi dengan pekerjaan dan jabatan wakil Wajib Pajak di Wajib Pajak badan.

Nomor (5)

:

Diisi dengan nama Wajib Pajak yang membuat pernyataan.

Nomor (6)

:

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Pajak yang membuat pernyataan.

Nomor (7)

:

Diisi dengan alamat lengkap Wajib Pajak yang membuat pernyataan.

Nomor (8)

:

Diisi dengan nomor Surat Perintah Penyidikan terhadap Wajib Pajak.

Nomor (9)

:

Diisi dengan tanggal Surat Perintah Penyidikan terhadap Wajib Pajak.

Nomor (10)

:

Diisi dengan nama kota tempat surat pernyataan dibuat.

Nomor (11)

:

Diisi dengan tanggal surat pernyataan dibuat.

Nomor (12)

:

Diisi dengan tanda tangan yang membuat pernyataan.