|
LAMPIRAN I |
|
|
PERATURAN MENTERI KEUANGAN |
|
|
NOMOR 30/PMK.08/2012 |
|
|
TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN DANA |
|
|
CADANGAN PENJAMINAN DALAM RANGKA |
|
|
PELAKSANAAN ANGGARAN KEWAJIBAN |
|
|
PENJAMINAN PEMERINTAH |
|
FORMAT BERITA ACARA BESARAN PEMBEBANAN |
|||||||
|
Nomor : .(1) |
|||||||
|
Berdasarkan Pasal 12 Peraturan Menteri Keuangan Nomor (2) ./PMK ./20.. tentang Tata Cara Pengelolaan Dana Cadangan Penjaminan Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Kewajiban Penjaminan Pemerintah, dalam rangka pencairan dana dari Rekening Dana Cadangan Penjaminan Pemerintah, Pejabat Penerbit SPP melakukan perhitungan besaran pembebanan atas Anggaran Kewajiban Penjaminan Pemerintah pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara tahun anggaran berjalan dan/atau Rekening Dana Cadangan Penjaminan Pemerintah. |
|||||||
|
Pada tanggal (3) telah diterima tagihan/klaim penjaminan Nomor ...(4) tanggal ...(5) dengan rincian: |
|||||||
|
Nama Kreditur/Badan Usaha |
: |
.(6) |
|||||
|
Jumlah Tagihan |
: |
.(7) |
|||||
|
Uraian |
: |
.(8) |
|||||
|
Atas tagihan/klaim penjaminan di atas telah dilakukan verifikasi yang dituangkan dalam Berita Acara Verifikasi nomor ...(9) tanggal ...(10) dimana ditetapkan besaran Kewajiban Penjaminan Pemerintah yang harus dibayar adalah sebesar (11) |
|||||||
|
Mengingat jumlah alokasi Anggaran Kewajiban Penjaminan Pemerintah untuk program (12) pada tahun anggaran (13) adalah sebesar (14) |
|||||||
|
Berdasarkan hal-hal di atas, kami menentukan pembebanan untuk pembayaran Tagihan/Klaim Penjaminan sejumlah ...(15) akan dibebankan atas alokasi Anggaran Kewajiban Penjaminan Pemerintah pada APBN tahun (16) sebesar (17) dan akan dibebankan atas Rekening Dana Cadangan Penjaminan Pemerintah sebesar (18)... |
|||||||
|
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal (19) di (20) |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
Pejabat Penerbit SPP |
|
|
|
|
|
|
|
|
(21) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Nama lengkap |
|
|
|
|
|
|
|
|
NIP |
|
PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT BERITA ACARA BESARAN PEMBEBANAN
|
NOMOR |
URAIAN ISIAN |
||||
|
(1) |
Diisi dengan nomor penerbitan Berita Acara |
||||
|
(2) |
Diisi dengan nomor Peraturan Menteri Keuangan ini |
||||
|
(3) |
Diisi dengan tanggal-bulan-tahun diterimanya Tagihan/Klaim Penjaminan |
||||
|
(4) |
Diisi dengan nomor Tagihan/Klaim Penjaminan |
||||
|
(5) |
Diisi dengan tanggal-bulan-tahun Tagihan/Klaim Penjaminan |
||||
|
(6) |
Diisi Nama Kreditur/Badan Usaha Peneriman Jaminan |
||||
|
(7) |
Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf sesuai Tagihan/Klaim Penjaminan |
||||
|
(8) |
Diisi dengan nomor uraian secara singkat |
||||
|
(9) |
Diisi dengan nomor Berita Acara Verifikasi Tagihan/Klaim Penjaminan |
||||
|
(10) |
Diisi dengan tanggal-bulan-tahun Berita Acara Verifikasi Tagihan/Klaim Penjaminan |
||||
|
(11) |
Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf sesuai Berita Acara Verifikasi Tagihan/Klaim Penjaminan |
||||
|
(12) |
Diisi dengan program Penjaminan |
||||
|
(13) |
Diisi dengan tahun anggaran berjalan |
||||
|
(14) |
Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf sesuai dengan jumlah yang dialokasikan pada APBN tahun berjalan |
||||
|
(15) |
Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf sesuai Berita Acara Verifikasi Tagihan/Klaim Penjaminan |
||||
|
(16) |
Diisi dengan tahun anggaran berjalan |
||||
|
(17) |
Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf |
||||
|
(18) |
Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf |
||||
|
(19) |
Diisi dengan tanggal-bulan-tahun diterbitkannya Berita Acara Pembebanan ini |
||||
|
(20) |
Diisi dengan lokasi pembuatan Berita Acara Pembebanan ini |
||||
|
(21) |
Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas |
||||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MENTERI KEUANGAN, |
|
|
|
|
|
|
ttd. |
|
|
|
|
|
|
AGUS D.W. MARTOWARDOJO |