LAMPIRAN II

PERATURAN           MENTERI        KEUANGAN

NOMOR 30/PMK.08/2012

TENTANG  TATA CARA PENGELOLAAN DANA

CADANGAN  PENJAMINAN  DALAM  RANGKA

PELAKSANAAN     ANGGARAN     KEWAJIBAN

PENJAMINAN PEMERINTAH

Nomor

:

......................(1)

                ....................(2)....................

Sifat

:

Lampiran

:

Hal

:

Permintaan Pencairan Dana Cadangan Penjaminan

Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan
selaku Kuasa Bendahara Umum Negara Pusat

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor (3) …./PMK…./20.. tentang Tata Cara Pengelolaan Dana Cadangan Penjaminan Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Kewajiban Penjaminan Pemerintah, dengan ini diminta untuk mencairkan dana sebesar ……(4)….. dari Rekening Dana Cadangan Penjaminan Pemerintah kepada:

Nama Penerima Dana

:

…………………………….(5)

Nama Rekening

:

…………………………….(6)

Nomor Rekening

:

…………………………….(7)

Bank

:

…………………………….(8)

Uraian

:

…………………………….(9)

Demikian disampaikan atas kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat
yang diberi kuasa

(10)

Nama lengkap

NIP

NOMOR

URAIAN ISIAN

(1)

  Diisi dengan nomor penerbitan surat

(2)

  Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan surat

(3)

  Diisi dengan nomor Peraturan Menteri Keuangan ini

(4)

  Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf

(5)

  Diisi dengan nama dan alamat penerima dana

(6)

  Diisi dengan nama rekening penerima dana

(7)

  Diisi dengan nomor rekening penerima dana

(8)

  Diisi dengan nama bank tempat rekening penerima dana berada

(9)

  Diisi dengan nomor uraian secara singkat

(10)

  Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas

MENTERI KEUANGAN,

               ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO