|
|
LAMPIRAN III |
|
|
PERATURAN MENTERI KEUANGAN |
|
|
NOMOR 30/PMK.08/2012 |
|
|
TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN DANA |
|
|
CADANGAN PENJAMINAN DALAM RANGKA |
|
|
PELAKSANAAN ANGGARAN KEWAJIBAN |
|
|
PENJAMINAN PEMERINTAH |
FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN RETUR PENCAIRAN DANA
CADANGAN
PENJAMINAN
KEMENTERIAN KEUANGAN ........... (KOP SURAT)
|
|
||||||||
|
Nomor |
: |
............(1) ..........(2)............ |
||||||
|
Sifat |
: |
|
||||||
|
Lampiran |
: |
|
||||||
|
Hal |
: |
Pemberitahuan Retur Pencairan Dana |
||||||
|
Yth. ......................(3) |
||||||||
|
.............................(4) |
||||||||
|
.............................(5) |
||||||||
|
Menunjuk Surat ......(6)...... Nomor ......(7)...... tanggal .....(8)...... hal tersebut pada pokok surat, dengan ini diberitahukan bahwa transaksi dalam Warkat (Surat Pemindahbukuan Saldo Rekening Dana Cadangan Penjaminan Pemerintah) Nomor ......(9)...... tanggal ......(10)...... telah diretur ke Rekening Dana Cadangan Penjaminan Pemerintah. Transaksi yang diretur adalah sebagai berikut: |
||||||||
|
NO |
JUMLAH |
NOMOR |
NAMA |
BANK |
TANGGAL |
ALASAN |
||
|
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
(16) |
(17) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Untuk menghindari kesalahan berulang, permintaan kembali pencairan Dana Cadangan Penjaminan agar dilampiri fotokopi rekening koran atau buku tabungan atas nama penerima pembayaran. |
||||||||
|
Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih. |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Direktur Jenderal |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(18) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nama Lengkap |
|
|
|
|
NIP |
||||||
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PEMBERITAHUAN RETUR PENCAIRAN DANA CADANGAN PENJAMINAN
|
NOMOR |
URAIAN ISIAN |
|
|
(1) |
Diisi dengan nomor penerbitan surat |
|
|
(2) |
Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan surat |
|
|
(3) |
Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa |
|
|
(4) |
Diisi dengan nama kementerian negara/lembaga Kuasa Pengguna Anggaran |
|
|
(5) |
Diisi dengan nama kota lokasi kementerian negara/lembaga Kuasa Pengguna Anggaran |
|
|
(6) |
Diisi dengan nama bank penyimpan dana cadangan |
|
|
(7) |
Diisi dengan nomor surat pemberitahuan retur dari bank penyimpan dana cadangan |
|
|
(8) |
Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan retur dari bank penyimpan dana cadangan |
|
|
(9) |
Diisi dengan nomor surat pencairan dana cadangan yang diretur |
|
|
(10) |
Diisi dengan tanggal surat pencairan dana cadangan yang diretur |
|
|
(11) |
Diisi dengan nomor urut |
|
|
(12) |
Diisi dengan jumlah uang yang diretur dalam angka |
|
|
(13) |
Diisi dengan nomor rekening penerima dana yang diretur |
|
|
(14) |
Diisi dengan nama rekening penerima dana yang diretur |
|
|
(15) |
Diisi dengan nama bank tempat rekening penerima dana yang diretur berada |
|
|
(16) |
Diisi dengan tanggal retur |
|
|
(17) |
Diisi dengan alasan retur |
|
|
(18) |
Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas |
|
|
|
|
|
|
|
|
MENTERI KEUANGAN, |
|
|
|
ttd. |
|
|
|
AGUS D.W. MARTOWARDOJO |