LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 40/PMK.05/2012

TENTANG

TARIF  LAYANAN BADAN  LAYANAN  UMUM  POLITEKNIK

KESEHATAN        SURABAYA       PADA       KEMENTERIAN

KESEHATAN

No.

Jenis Layanan

Satuan

 Tarif (Rp)

1.

  Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru)

Per calon mahasiswa

                   150.000,- 

2.

  Test Kesehatan

Per calon mahasiswa

                   100.000,-

3.

  Test Psikologi

Per calon mahasiswa

                   100.000,-

4.

  Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM)

  a.

  Jurusan Keperawatan

Per mahasiswa

                2.350.000,-

  b.

  Jurusan Kebidanan

Per  mahasiswa

                2.250.000,-

  c.

  Jurusan Kesehatan Lingkungan

Per mahasiswa

                1.950.000,-

  d.

  Jurusan Analis Kesehatan

Per mahasiswa

                1.800.000,-

  e.

  Jurusan Teknik Elektromedik

Per  mahasiswa

                1.800.000,-

  f.

  Jurusan Kesehatan Gigi

Per mahasiswa

                1.800.000,-

  g.

  Jurusan Gizi

Per mahasiswa

                2.050.000,-

5.

  Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Per mahasiswa

                     20.000,-  

6.

  Ucap Janji

  a.

  Program diploma dalam kota

Per mahasiswa

                   208.000,-  

  b.

  Program diploma luar kota

Per mahasiswa

                   230.000,-

7.

  Matrikulasi

Per mahasiswa/mata kuliah

                   200.000,-  

8.

  Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)

  a.

  Program Reguler

  1)

  Program Studi D-III Keperawatan

Per mahasiswa/semester

                1.800.000,-  

  2)

  Program Studi D-III Kebidanan

Per mahasiswa/semester

                2.400.000,-

  3)

  Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan

Per mahasiswa/semester

                1.200.000,-

  4)

  Program Studi D-III Analis Kesehatan

Per mahasiswa/semester

                1.800.000,-

  5)

  Program Studi D-III Teknik Elektromedik

Per mahasiswa/semester

                1.500.000,-

  6)

  Program Studi D-III Kesehatan Gigi

Per mahasiswa/semester

                1.500.000,-

  7)

  Program Studi D-III Gizi

Per mahasiswa/semester

                1.500.000,-

  8)

  Program Studi D-IV Keperawatan

Per mahasiswa/semester

                2.550.000,-

  9)

  Program Studi D-IV Kebidanan

Per mahasiswa/semester

                3.180.000,-

 10)

  Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan

Per mahasiswa/semester

                2.550.000,-

 11)

  Program Studi D-IV Analis Kesehatan

Per mahasiswa/semester

                2.550.000,-

 12)

  Program Studi D-IV Teknik Elektromedik

Per mahasiswa/semester

                2.550.000,-

 13)

  Program Studi D-IV Kesehatan Gigi

Per mahasiswa/semester

                2.550.000,-

  b.

  Program Non Reguler

  1)

  Program Studi D-III Keperawatan

Per mahasiswa/semester

                2.400.000,-  

  2)

  Program Studi D-III Kebidanan

Per mahasiswa/semester

                3.000.000,-

  3)

  Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan

Per mahasiswa/semester

                1.500.000,-

  4)

  Program Studi D-III Analis Kesehatan

Per mahasiswa/semester

                2.400.000,-

  5)

  Program Studi D-III Teknik Elektromedik

Per mahasiswa/semester

                1.800.000,-

  6)

  Program Studi D-III Kesehatan Gigi

Per mahasiswa/semester

                1.800.000,-  

9.

  Dana Pengembangan Pendidikan (DPP)

  a.

  Program Studi D-III Keperawatan

Per mahasiswa

                4.500.000,-

  b.

  Program Studi D-III Kebidanan

Per mahasiswa

                5.500.000,-

  c.

  Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan

Per mahasiswa

                3.000.000,-

  d.

  Program Studi D-III Analis Kesehatan

Per mahasiswa

                3.500.000,-

  e.

  Program Studi D-III Teknik Elektromedik 

Per mahasiswa

                4.000.000,-

  f.

  Program Studi D-III Kesehatan Gigi

Per mahasiswa

                3.000.000,-  

  g. 

  Program Studi D-III Gizi

Per mahasiswa

                3.000.000,-

  h. 

  Program Studi D-IV Keperawatan

Per mahasiswa

                4.000.000,-

  i.

  Program Studi D-IV Kebidanan

Per mahasiswa

                5.000.000,-

  j.

  Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan

Per mahasiswa

                3.500.000,-

  k. 

  Program Studi D-IV Analis Kesehatan 

Per mahasiswa

                3.500.000,-

  l.

  Program Studi D-IV Teknik Elektromedik

Per mahasiswa

                3.500.000,-

  m.

  Program Studi D-IV Kesehatan Gigi

Per mahasiswa

                3.500.000,-

10.

  Semester Pendek

Per mahasiswa/SKS

                   200.000,-

11.

  Penatausahaan Ijazah

Per mahasiswa

                     65.000,-

12.

  Wisuda

Per mahasiswa

                   550.000,-

13.

  Bahasa Inggris

  a.

  TOEFL untuk mahasiswa

Per mahasiswa/kegiatan

                   260.000,-

  b.

  IELTS untuk mahasiswa

Per mahasiswa/kegiatan

                   260.000,-

14.

  Internet

Per mahasiswa/tahun

                     30.000,-  

15.

  Perpustakaan

Per mahasiswa/tahun

                     30.000,-

16.

  Legalisir Ijazah

Per lembar

                       1.500,-

17.

  Legalisir Transkrip

Per lembar

                       1.500,-

18.

  Jaminan Pelayanan Kesehatan Mahasiswa (JPKM)

Per mahasiswa/tahun

                     30.000,-

19.

  Sewa kamar asrama mahasiswa

Per mahasiswa/bulan

                   100.000,-

20.

  Layanan makan mahasiswa asrama

Per mahasiswa/Bulan

                   500.000,- 

21.

  Laboratorium

  A.

  Pelayanan Laboratorium Terpadu

  1)

  Analis Kesehatan

  a)

  Uji Mikrobakterium

Per uji/pemeriksaan

                     15.000,- 

  b)

  Uji Pembiakan bakteri

Per uji/pemeriksaan

                     65.000,-

  c)

  Pemeriksaan Golongan Darah

Per orang/pemeriksaan

                     17.000,-

  d)

  Pemeriksaan HBsAg

Per orang/pemeriksaan

                     27.000,-

  e)

  Pemeriksaan HBsAb

Per orang/pemeriksaan

                     31.000,-

  f)

  Pemeriksaan Tes Kehamilan

Per orang/pemeriksaan

                     17.000,-

  g)

  Pemeriksaan Urine

Per orang/pemeriksaan

                     22.000,- 

  2)

  Kesehatan Lingkungan

  a)

  Penyediaan Biota Uji Dewasa Nyamuk

Per ekor/kegiatan

                          250,-  

  b)

  Penyediaan Biota Uji Telur Nyamuk

Per ekor/kegiatan

                       3.400,-

  c)

  Penyediaan Biota Uji Larva Nyamuk

Per larva/kegiatan

                       3.400,-

  d)

  Penyediaan Biota Uji Dewasa Lalat

Per ekor/kegiatan

                          200,-

  e)

  Penyediaan Biota Uji Dewasa Kecoak

Per ekor/kegiatan

                          300,-

  B.

  Pelayanan Laboratorium Bahasa

  1)

  General English untuk Karyawan

Per peserta

                   175.000,- 

  2)

  TOEFL untuk Karyawan

Per peserta

                   451.000,-

  3)

  IELTS untuk Karyawan

Per peserta

                   451.000,-

  4)

  General English untuk Umum

Per peserta

                   451.000,-

  5)

  TOEFL untuk Umum

Per peserta

                   550.000,-

  6)

  IELTS untuk Umum

Per peserta

                   550.000,-

22.

  Klinik

  A.

  Klinik Kesehatan Gigi

  a.

  Klinik Kesehatan Gigi

  1)

  Karcis dan Pemeriksaan

Per pasien/kunjungan

                       6.000,- 

  2)

  Tumpatan Amalgam Kelas

Per pasien/tumpatan

                     26.000,-

  3)

  Tumpatan Composit

Per pasien/tumpatan

                     38.000,-

  4)

  Pulpotomi dengan Trimix

Per pasien/tindakan

                     39.000,-

  5)

  Pulp Caping

Per pasien/tindakan

                     29.000,-

  6)

  Devitalisasi Pulpa

Per pasien/tindakan

                     27.000,- 

  7)

  Tumpatan Sementara

Per pasien/tumpatan

                     16.000,-

  8)

  Fissure Sealant

Per pasien/tindakan

                     23.000,-

  9)

  Open Bur

Per pasien/tindakan

                     25.000,-

  10)

  Oclusal Grinding

Per pasien/tindakan

                     17.000,-

  11)

  Eugenol Cavit

Per pasien/tindakan

                     18.000,-

  12)

  Scalling per Rahang

Per pasien/tindakan

                     52.000,-

  13)

  Topical Aplikasi per Rahang

Per pasien/tindakan

                     35.000,-

  14)

  Root Planning

Per pasien/tindakan

                     35.000,-

  15)

  Pencabutan Gigi Sulung dengan Chloretyl

Per gigi/pasien

                     25.000,-

  16)

  Pencabutan Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anaesthesi

Per gigi/pasien

                     37.000,-

  17)

  Pencabutan Gigi Permanent Akar Tunggal

Per gigi/pasien

                     39.000,-

  18)

  Pencabutan Gigi Permanent Akar Dua

Per gigi/pasien

                     39.000,-

  19)

  Pencabutan Gigi Permanent Akar Tiga

Per gigi/pasien

                     40.000,-

  20)

  Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi

Per gigi/pasien

                     61.000,-

  21)

  Incisi Abses

Per pasien/tindakan

                     46.000,-

  22)

  Penanganan Dry Socket

Per pasien/tindakan

                     33.000,-

  23)

  Gigi Tiruan Lengkap bahan Acrilic

Per pasien/tindakan

                1.966.000,-

  24)

  Gigi Tiruan Lengkap bahan Valplast

Per pasien/tindakan

                2.153.000,-

  25)

  Gigi tiruan sebagian lepasan bahan Acrylic

Per pasien/tindakan

                   559.000,-

  26)

  Gigi tiruan sebagian lepasan bahan Vaplast

Per pasien/tindakan

                   829.000,-

  27)

  Reparasi penambalan gigi

Per pasien/tindakan

                     95.000,-

  28)

  Reparasi plat (rebasing dan cleaning)

Per pasien/tindakan

                   323.000,-

  29)

  Metal frame 1 gigi 1 plat

Per pasien/tindakan

                   840.000,-

  30)

  Metal frame 1 rahang

Per pasien/tindakan

                1.884.000,-

  31)

  Mahkota gigi 1 unit bahan Porcelain

Per pasien/tindakan

                   872.000,-

  32)

  Pembongkaran Jembatan Gigi

Per pasien/tindakan

                   121.000,-

  b.

  Klinik Kebidanan

  1)

  Pelayanan KB Implant

Per orang/pemeriksaan

                   275.000,-

  2)

  Pelayanan KB IUD

Per orang/pemeriksaan

                   372.000,-

  3)

  Pelayanan KB Pil

Per orang/pemeriksaan

                     27.000,-

  4)

  Pelayanan KB Suntik

Per orang/pemeriksaan

                     22.000,-

  5)

  Pelayanan Klinik INC

Per orang/pemeriksaan

                   330.000,-

  6)

  Pelayanan Klinik PNC

Per orang/pemeriksaan

                     11.000,-

  7)

  Pelayanan Klinik ANC

Per orang/pemeriksaan

                     27.000,-

  c.

  Klinik Keperawatan

  1)

  Pelayanan Home Care Rawat Luka

Per orang kunjungan

                   154.000,-

  2)

  Pelayanan Home Care Angkat Jahitan

Per orang kunjungan

                   149.000,-

  3)

  Pelayanan Home Care Nebulizer

Per orang kunjungan

                   165.000,-

  4)

  Pelayanan Home Care Penanganan Nyeri

Per orang kunjungan

                   165.000,-

  5)

  Pelayanan Nursing Center Rawat Luka

Per orang/pemeriksaan

                     44.000,-

  6)

  Pelayanan Nursing Center Angkat Jahitan

Per orang/pemeriksaan

                     39.000,-

  7)

  Pelayanan Nursing Center Nebulizer

Per orang/pemeriksaan

                     55.000,-

  8)

  Pelayanan Nursing Center Penanganan Nyeri

Per orang/pemeriksaan

                     55.000,-

  9)

  Pelayanan Nursing Center DM

Per orang/pemeriksaan

                     28.000,-

  10)

  Pelayanan Klinik Keperawatan Pemantauan DM dan Hipertensi

Per orang/pemeriksaan

                     33.000,-

  11)

  Pelayanan Klinik Penanganan Nyeri

Per orang/pemeriksaan

                     55.000,-

  12)

  Pelayanan Klinik Nebulizer

Per orang/pemeriksaan

                     38.000,-

  13)

  Pelayanan Klinik Angkat Jahitan

Per orang/pemeriksaan

                     38.000,-

  14)

  Pelayanan Klinik Rawat Luka

Per orang/pemeriksaan

                     44.000,-

  15)

  Pemeriksaan EKG

Per orang/pemeriksaan

                     23.000,-

  16)

  Pemeriksaan Nail Ekstraction

Per orang/pemeriksaan

                     54.000,-

  17)

  Pelayanan Injeksi Intra Vena

Per orang/pemeriksaan

                     19.000,-

  18)

  Pelayanan Injeksi Intra Muscular

Per orang/pemeriksaan

                     14.000,-

  19)

  Pelayanan Sirkumsisi

Per orang/pemeriksaan

                   384.000,-

  20)

  Pengelolaan Klinik Perawatan Anak Sehat

Per anak/bulan

                   440.000,-

23.

  Teknik Elektromedik

  a.

  Photo Rontgen

Per orang/photo rontgen

                    77.000,-

  b.

  Alat Pengukur BB dan Tinggi Bayi

Unit/paket

             13.750.000,-

24.

  Penyediaan Sarana dan Fasilitas Uji Kompetensi

Per kegiatan/paket

               2.900.000,-

                                  MENTERI KEUANGAN,

                                                 ttd.

                                  AGUS D.W. MARTOWARDOJO