LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24/PMK.02/2013
TENTANG  TATA   CARA   PERHITUNGAN,   PENYEDIAAN,
PENCAIRAN,    DAN     PERTANGGUNGJAWABAN     DANA
BELANJA    PENSIUN     YANG     DILAKSANAKAN     OLEH
PT TASPEN (PERSERO)

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KOP SURAT PT TASPEN (PERSERO)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor: .................................... (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

................................................... (2)

Jabatan

:

................................................... (3)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1.

Atas pencairan dana APBN sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor: ................................... (4), tanggal............................ (5), sejumlah Rp. ................................ (6) akan dibayarkan sesuai dengan peruntukannya;

2.

Selaku penanggungjawab kegiatan, kami bertanggungjawab penuh atas pembayaran pensiun kepada penerima pensiun yang berhak;

3.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pencairan dana APBN dibandingkan dengan pelaksanaan pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 1 dan angka 2, kami bersedia untuk menyetor kelebihan dimaksud ke Kas Negara; dan

4.

Bukti-bukti pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 2 di atas, akan kami simpan dengan sebaik-baiknya guna kelengkapan administrasi perusahaan dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Jakarta,

.................................... (7)

PT TASPEN (Persero)

.............................................(8)

.............................................(9)

...........................................(10)

...........................................(11)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NO.

URAIAN ISIAN

(1)

  Diisi nomor urut SPTJM

(2)

  Diisi nama lengkap pembuat SPTJM

(3)

  Diisi jabatan pembuat SPTJM

(4)

  Diisi nomor kuitansi berkenaan

(5)

  Diisi tanggal kuitansi berkenaan

(6)

  Diisi jumlah uang dalam kuitansi berkenaan

(7)

  Diisi tanggal penerbitan SPTJM

(8)

  Diisi jabatan penandatangan SPTJM

(9)

  Diisi tanda tangan disertai dengan stempel dinas di atas materai sesuai ketentuan

(10)

  Diisi nama lengkap penandatangan SPTJM

(11)

  Diisi nomor pegawai penandatangan SPTJM

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

                                   ttd. 

             AGUS D.W. MARTOWARDOJO

                                                                         LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24/PMK.02/2013
TENTANG  TATA   CARA   PERHITUNGAN,   PENYEDIAAN,
PENCAIRAN,    DAN     PERTANGGUNGJAWABAN     DANA
BELANJA    PENSIUN     YANG     DILAKSANAKAN     OLEH
PT TASPEN (PERSERO)

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor: ...................................... . (1)

1.

Satuan Kerja

:

................................................... (2)

2.

Kode Satuan Kerja

:

................................................... (3)

3.

Nomor/Tanggal DIPA

:

................................................... (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Perbendaharaan, menyatakan bahwa belanja pensiun yang dibayarkan melalui PT TASPEN (Persero) sebagai berikut:

Kode Keg. Sub Keg.MA

Nilai
(dalam rupiah)

Nilai
(dalam rupiah)

Kuitansi

SPTJM

(5)

(6)

(7)

(8)

sesuai SPTJM, menjadi tanggung jawab PT TASPEN (Persero).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Jakarta, ........................... (9)

Kuasa Pengguna Anggaran/
Pejabat Pembuat Komitmen,

......................................... (10)

......................................... (11)

......................................... (12)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

NO.

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi nomor urut SPTB

(2)

Diisi nama satuan kerja pembuat SPTB

(3)

Diisi kode satuan kerja pembuat SPTB

(4)

Diisi nomor dan tanggal DIPA

(5)

Diisi kode mata anggaran tagihan lengkap dengan kegiatan, sub kegiatan, dan mata anggaran (9999.9999.999999), dapat lebih dari satu mata anggaran

(6)

Diisi jumlah uang untuk mata anggaran berkenaan

(7)

Diisi nomor dan tanggal kuitansi berkenaan

(8)

Diisi nomor dan tanggal SPTJM berkenaan

(9)

Diisi tanggal penerbitan SPTB

(10)

Diisi tanda tangan disertai stempel dinas di atas materai sesuai ketentuan

(11)

Diisi nama lengkap penandatangan SPTB

(12)

Diisi NIP penandatangan SPTB

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

                                   ttd.

             AGUS D.W. MARTOWARDOJO