Menimbang

:

a.

bahwa dalam rangka menyelenggarakan program asuransi kesehatan yang dilaksanakan oleh PT Askes (Persero), perlu dialokasikan dana untuk pembayaran iuran asuransi kesehatan, tunjangan pemeliharaan kesehatan veteran non tujangan veteran, program jaminan pemeliharaan kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu, program jaminan pemeliharaan kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung serta bantuan pelayanan katastrofi dan alat kesehatan canggih melalui APBN;

b.

bahwa dalam rangka menyempurnakan ketentuan mengenai tata cara perhitungan, penyediaan, pencairan, dan pertanggungjawaban dana APBN yang kegiatannya dilaksanakan oleh PT Askes (Persero), perlu mengatur kembali tata cara perhitungan, penyediaan, pencairan, dan pertanggungjawaban dana APBN yang kegiatannya dilaksanakan oleh PT Askes (Persero) yang sebelumnya telah diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 05/PMK.02/2009;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tata Cara Perhitungan, Penyediaan, Pencairan, dan Pertanggungjawaban Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero);

Mengingat

:

1.

Undang-Undang Nomor 5 Ptps Tahun 1964 tentang Pemberian Penghargaan/Tunjangan kepada Perintis Pergerakan Kebangsaan/Kemerdekaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1964 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2636);

2.

Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1967 tentang Veteran Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1967 Nomor 17 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2826);

3.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890);;

4.

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

5.

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

6.

Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

7.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

8.

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2010 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5167);

9.

Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456);

10.

Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2003  tentang Subsidi dan Iuran Pemerintah Dalam Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4294);

11.

Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4212) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 53 Tahun 2010;

12.

Peraturan Presiden Nomor 10 Tahun 2009 tentang Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu;

13.

Keputusan Presiden Nomor 56/P Tahun 2010;

14.

Peraturan Presiden Nomor 88 Tahun 2010 tentang Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung Mahkamah Agung;

15.

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 134/PMK.06/2005 tentang Pedoman Pembayaran Dalam Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

16.

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 196/PMK.05/2008 tentang Tatacara Penyusunan dan Penyajian Laporan Keuangan Belanja Subsidi dan Belanja Lain-lain pada Bagian Anggaran Pembiayaan dan Perhitungan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG TATA CARA PERHITUNGAN, PENYEDIAAN, PENCAIRAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA APBN YANG KEGIATANNYA DILAKSANAKAN OLEH PT ASKES (PERSERO).

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri Keuangan ini yang dimaksud dengan:

1.

Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero) adalah dana yang bersumber dari APBN yang dialokasikan untuk membayar Iuran Asuransi Kesehatan, Tunjangan Pemeliharaan Kesehatan Veteran Non Tunjangan Veteran, Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu, Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung serta Bantuan Pelayanan Katastrofi dan Alat Kesehatan Canggih.

2.

Iuran Asuransi Kesehatan adalah kontribusi dana yang diberikan oleh pemerintah setiap bulan untuk penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiun termasuk Menteri dan Pejabat Tertentu, serta Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung.

3.

Tunjangan Pemeliharaan Kesehatan Veteran Non Tunjangan Veteran, yang selanjutnya disebut Tunjangan Pemeliharaan Kesehatan Veteran Non Tuvet, adalah iuran yang dibayar pemerintah kepada badan penyelenggara untuk pemeliharaan kesehatan veteran beserta keluarganya yang belum memperoleh tunjangan veteran, termasuk didalamnya janda/duda/anak yatim piatu dari Veteran Non Tuvet.

4.

Bantuan Pelayanan Katastrofi dan Alat Kesehatan Canggih adalah kontribusi dana yang diberikan pemerintah setiap tahun untuk penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun dan Veteran beserta keluarganya yang belum memperoleh Tunjangan Veteran, termasuk didalamnya janda/duda/ anak yatim piatu dari Veteran Non Tuvet.

5.

PT Askes (Persero) adalah badan penyelenggara yang melaksanakan kegiatan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya, Menteri dan Pejabat Tertentu, serta Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung.

6.

Pegawai Negeri Sipil adalah calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, dan Pejabat Negara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.

7.

Veteran adalah Veteran sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1967 tentang Veteran Republik Indonesia.

8.

Perintis Kemerdekaan adalah Perintis Kemerdekaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 5 Ptps Tahun 1964 tentang Pemberian Penghargaan/Tunjangan kepada Perintis Pergerakan Kebangsaan/Kemerdekaan.

9.

Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu adalah pelayanan kesehatan yang diberikan dengan fasilitas pelayanan paling tinggi selama melaksanakan tugasnya.

10.

Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung adalah pelayanan kesehatan yang diberikan dengan fasilitas pelayanan paling tinggi selama melaksanakan tugasnya.

11.

Penerima Pensiun adalah:

a.

Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;

b.

Anggota TNI, Polri dan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan, TNI dan Polri yang berhenti dengan hak pensiun;

c.

Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun, termasuk anggota Dewan Perwakilan Daerah;

d.

Janda atau duda atau anak yatim piatu dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI, Polri dan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan, TNI dan Polri serta Pejabat Negara yang mendapat hak pensiun, termasuk anggota Dewan Perwakilan Daerah.

12.

Keluarga adalah isteri atau suami dan anak yang masih dalam tanggungan sesuai peraturan perundang-undangan di bidang Pegawai Negeri Sipil.

Pasal 2

(1)

Dalam rangka pengelolaan Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero), Menteri Keuangan selaku Pengguna Anggaran menetapkan Direktur Jenderal Perbendaharaan selaku Kuasa Pengguna Anggaran, yang selanjutnya disebut KPA.

(2)

Direktur Jenderal Perbendaharaan dapat mendelegasikan kewenangan KPA kepada Pejabat Eselon II terkait di lingkungan Direktorat Jenderal Perbendaharaan.

Pasal 3

(1)

PT Askes (Persero) mengajukan kebutuhan Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero) setiap tahun kepada KPA paling lambat akhir bulan Februari.

(2)

Berdasarkan kebutuhan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1), KPA mengajukan usulan Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero) kepada Menteri Keuangan cq. Direktorat Jenderal Anggaran.

(3)

Berdasarkan usulan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Menteri Keuangan cq. Direktorat Jenderal Anggaran, KPA, dan PT Askes (Persero) menghitung kebutuhan Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan oleh PT Askes (Persero).

(4)

Hasil perhitungan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh perwakilan dari Direktorat Jenderal Anggaran, KPA, dan PT Askes (Persero).

(5)

Berdasarkan berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Direktorat Jenderal Anggaran mengalokasikan Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero) dalam Rancangan APBN.

Pasal 4

(1)

Alokasi Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero) ditetapkan dalam APBN pada tahun berkenaan.

(2)

Berdasarkan alokasi dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Direktur Jenderal Anggaran memberitahukan pagu alokasi Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero) kepada KPA.

Pasal 5

(1)

Berdasarkan pemberitahuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2), KPA mengajukan permintaan penyediaan Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero) kepada Direktur Jenderal Anggaran.

(2)

Berdasarkan permintaan penyediaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Direktorat Jenderal Anggaran bersama dengan KPA malaksanakan penelaahan atas rencana penggunaan alokasi Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan oleh PT Askes (Persero).

(3)

Berdasarkan hasil penelaahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Direktur Jenderal Anggaran menerbitkan Surat Penetapan Rencana Kerja Anggaran BUN untuk keperluan Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero).

(4)

Berdasarkan Surat Penetapan Rencana Kerja Anggaran BUN sebagaimana dimaksud pada ayat (3), KPA menyusun konsep Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) dan menyampaikannya secara tertulis kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan guna memperoleh pengesahan.

Pasal 6

Dalam rangka pencairan Dana APBN yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero), KPA menunjuk:

a.

pejabat yang diberi wewenang untuk melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja/penanggung jawab kegiatan/pembuat komitmen, yang selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

b.

pejabat yang diberi wewenang untuk menguji tagihan kepada Negara dan menandatangani Surat Perintah Membayar (SPM), yang selanjutnya disebut Pejabat Penandatangan SPM; dan

c.

bendahara pengeluaran.

Pasal 7

PT Askes (Persero) menyampaikan surat tagihan Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero) kepada KPA dengan dilampiri:

a.

kuitansi/tanda terima; dan

b.

Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak yang ditandatangani oleh pejabat PT. Askes (Persero), yang dibuat sesuai format sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran I yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri Keuangan ini.

Pasal 8

(1)

Berdasarkan surat tagihan Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askes (Persero) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, PPK menerbitkan dan menyampaikan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) kepada Pejabat Penadatangan SPM dengan dilampiri:

a.

Surat Pernyataan Tangung Jawab Belanja dari PPK; dan

b.

kuitansi/ tanda terima yang telah disetujui oleh PPK.

(2)

Dalam hal PPK berhalangan, KPA dapat melaksanakan tugas-tugas PPK.

Pasal 9

(1)

Berdasarkan SPP-LS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8, Pejabat Penandatangan SPM menerbitkan dan menyampaikan SPM-LS kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara dengan dilampiri Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja.

(2)

Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat sesuai format sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran II yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri Keuangan ini.

Pasal 10

Berdasarkan SPM-LS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana untuk untung PT Askes (Persero) pada rekening bank yang ditunjuk.

Pasal 11

Pencairan Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan Oleh PT Askses (Persero) yang telah ditetapkan dalam APBN dilaksanakan setiap bulan sebesar 1/12 (satu per dua belas) dari pagu.

Pasal 12

(1)

PT Askes (Persero) bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) yang diterimanya.

(2)

Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diaudit oleh auditor sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan.

Pasal 13

(1)

KPA bertanggungjawab terhadap penyaluran dana dari Kas Negara kepada PT Askes (Persero).

(2)

Tata cara pertanggungjawaban dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan.

Pasal 14

(1)

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun dan Tunjangan Pemeliharaan Kesehatan Veteran Non Tuvet, Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu, serta Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi, dan Hakim Agung Mahkamah Agung beserta Keluarganya dibentuk tim monitoring yang secara periodik melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan pelayanan asuransi kesehatan dan pemberian dana secara langsung kepada PT Askes (Persero) yang digunakan untuk pembayaran pelayanan kesehatan yang menggunakan alat kesehatan canggih dari/atau penyakit katastrofi.

(2)

Hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat digunakan oleh Direktorat Jenderal Anggaran sebagai bahan masukan dalam pengusulan alokasi dana Iuran Asuransi Kesehatan, Tunjangan Pemeliharaan Kesehatan Veteran Non Tuvet, Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu, Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung Mahkamah Agung serta Bantuan Pelayanan Katastrofi dan Alat Kesehatan Canggih pada APBN tahun anggaran berikutnya dengan memperhatikan data Veteran Non Tuvet dari Direktorat Jenderal Kekuatan, Pertahanan Kementerian Pertahanan.

(3)

Tim Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk oleh KPA dan beranggotakan pejabat dari PT Askes (Persero), Direktorat Jenderal Anggaran-Kementerian Keuangan, Direktorat Jenderal Perbendaharaan-Kementerian Keuangan, dan unit/instansi terkait lainnya yang dianggap perlu dalam rangka monitoring dan evaluasi.

Pasal 15

Untuk kepentingan perencanaan anggaran pada tahun anggaran berikutnya, PT Askes (Persero) menyampaikan laporan keuangan yang telah diaudit kepada Kementerian Keuangan cq. Direktorat Jenderal Anggaran dan Direktorat Jenderal Perbendaharaan.

Pasal 16

Peraturan Menteri Keuangan ini berlaku sepanjang dana Iuran Asuransi Kesehatan, Tunjangan Pemeliharaan Kesehatan Veteran Non Tuvet, Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Menteri dan Pejabat Tertentu, Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Badan Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung Mahkamah Agung serta Bantuan Pelayanan Katastrofi dan Alat Kesehatan Canggih masih dianggarkan/disediakan dalam APBN.

Pasal 17

Pada saat Peraturan Menteri Keuangan ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Keuangan Nomor 05/PMK.02/2009 tentang Tata Cara Perhitungan, Penyediaan, Pencairan, dan Pertanggungjawaban Dana APBN Yang Kegiatannya Dilaksanakan oleh PT Askes (Persero), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

 Pasal 18

Peraturan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2011.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Keuangan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 28 Februari 2011

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 28 Februari 2011

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA,

PATRIALIS AKBAR

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2011 NOMOR  114

LAMPIRAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

 ..............................................................

(2)

Jabatan

:

 ...............................................................

(3)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1.

Atas pencairan dana APBN sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor: .………………..………………. (4), tanggal ………………………….. (5), sejumlah Rp. …………………………..(6) akan dibayarkan sesuai dengan peruntukannya;

2.

Selaku penanggungjawab kegiatan, kami bertanggungjawab penuh atas pembayaran dana APBN yang kegiatannya dilaksanakan oleh PT Askes (Persero) kepada penerima yang berhak;

3.

Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pencairan dana APBN dibandingkan dengan pelaksanaan pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 1 dan angka 2, kami bersedia untuk menyetor kelebihan dimaksud ke Kas Negara; dan

4.

Bukti-bukti pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 2 di atas, akan kami simpan dengan sebaik-baiknya guna kelengkapan administrasi perusahaan dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya,

Jakarta, .………………………….... . (7)

PT ASKES (Persero)

……………………………………….(8)

................................................................... (9)

................................................................... (10)

................................................................... (11)

NO.

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi nomor urut SPTJM

(2)

Diisi nomor lengkap pembuat SPTJM

(3)

Diisi jabatan pembuat SPTJM

(4)

Diisi nomor kuitansi berkenaan

(5)

Diisi tanggal kuitansi berkenaan

(6)

Diisi jumlah uang dalam kuitansi berkenaan

(7)

Diisi tanggal penerbitan SPTJM

(8)

Diisi jabatan penandatangan SPTJM

(9)

Diisi tanda tangan disertai dengan stempel dinas di atas materai sesuai ketentuan

(10)

Diisi nama lengkap penandatangan SPTJM

(11)

Diisi nomor pegawai penandatangan SPTJM

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

LAMPIRAN II

Satuan kerja

:

. ...............................................................................

(2)

Kode Satuan Kerja

:

  ...............................................................................

(3)

Nomor/Tanggal DIPA

:

  ................................................................................

(4)

Sesuai SPTJM, menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya,

Jakarta, …….…………………… (9)

Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen,

………………………………….10)

........................................................... (11)

............................................................(12)

NO.

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi nomor urut SPTB

(2)

Diisi nama satuan kerja pembuat SPTB

(3)

Diisi kode satuan kerja pembuat SPTB

(4)

Diisi nomor tanggal DIPA

(5)

Diisi kode program, kegiatan, output, dan akun (999.9999.99.999999), dapat lebih dari satu akun

(6)

Diisi jumlah uang untuk akun belanja berkenaan

(7)

Diisi nomor dan tanggal kuitansi berkenaan

(8)

Diisi nomor dan tanggal SPTJM berkenaan

(9)

Diisi tanggal penerbitan SPTB

(10)

Diisi tanda tangan disertai stempel dinas di atas materai sesuai ketentuan

(11)

Diisi nama lengkap penandatangan SPTB

(12)

Diisi NIP penandatangan SPTB

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D.W. MARTOWARDOJO