Menurut catatan kami hingga saat ini saudara masih mempunyai utang cukai yang tidak dilunasi pada waktunya, utang cukai karena kesalahan perhitungan dalam dokumen pmberitahuan/ pemesanan pita cukai dan/atau denda administrasi *).

Nomor dan tanggal dokumen cukai : ...............................................................................

Tanggal jatuh tempo :.......................................................................................................

Uraian terjadinya utang ............................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

Untuk mencegah tindakan penagihan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, diminta kepada saudara agar melunasi jumlah utang tersebut dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari setelah tangga; diterimanya surat tagihan ini. Bukti setoran (SSBC) agar disampaikan kepada Kepala Kantor Inspeksi Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di ...................................................