LAMPIRAN I | |
PERATURAN MENTERI KEUANGAN | |
NOMOR 164/PMK.05/2010 TENTANG TATA CARA | |
PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU DAN | |
DOSEN, TUNJANGAN KHUSUS GURU DAN DOSEN | |
SERTA TUNJANGAN KEHORMATAN PROFESOR |
DAFTAR PERHITUNGAN PEMBAYARAN TUNJANGAN ................ |
||
Satuan Kerja | : | |
Bulan | : | |
NO. |
Nama/NIP |
Golongan/ Ruang |
Besarnya Tunjangan |
PPh Psl 21 |
Jumlah Bersih |
Tanda Tangan/ Nomor rekening |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
Mengetahui, | .................., tanggal, bulan, tahun | ||
Kuasa Pengguna Anggaran, | Bendahara Pengeluaran, | Pejabat Pembuat Komitmen | |
Nama.......................................... | Nama.............................................. | Nama........................................... | |
NIP. ............................................ | NIP. ................................................ | NIP. ............................................. |
MENTERI KEUANGAN | |
ttd. | |
AGUS D.W. MARTOWARDOJO | |
LAMPIRAN II | |
PERATURAN MENTERI KEUANGAN | |
NOMOR 164/PMK.05/2010 TENTANG TATA CARA | |
PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU DAN | |
DOSEN, TUNJANGAN KHUSUS GURU DAN DOSEN | |
SERTA TUNJANGAN KEHORMATAN PROFESOR |
KEMENTERIAN ....... (KOP SURAT) | ||||
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
|
||||
Nama |
: |
............................................ |
|
|
NIP |
: |
............................................ |
|
|
Jabatan |
: |
............................................ |
|
|
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: |
||||
1. |
Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap perhitungan pada Daftar Perhitungan Pembayaran Tunjangan ................. bulan ....... tahun ...... yang telah dihitung dengan benar sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. |
|||
2. |
Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian negara atas pembayaran Tunjangan ...................... tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan pembayaran/kerugian negara tersebut ke Rekening Kas Negara. |
|||
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. |
||||
....................., tanggal, bulan, tahun | ||||
Kuasa Pengguna Anggaran, | ||||
(Nama Lengkap) | ||||
NIP | ||||
MENTERI KEUANGAN | ||||
ttd. | ||||
AGUS D.W. MARTOWARDOJO |
LAMPIRAN III | |
PERATURAN MENTERI KEUANGAN | |
NOMOR 164/PMK.05/2010 TENTANG TATA CARA | |
PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU DAN | |
DOSEN, TUNJANGAN KHUSUS GURU DAN DOSEN | |
SERTA TUNJANGAN KEHORMATAN PROFESOR |
Satker |
SURAT KETERANGAN PENGHENTIAN PEMBAYARAN |
Nomor | : | |||
................................................ | ||||||
Lampiran | : |
Kepala Satker/Kuasa Pengguna Anggaran ................................................................................... menerangkan bahwa : | ||||||||
Kepada : | ||||||||
Nama | : | |||||||
Tempat, tanggal lahir | : | |||||||
Pangkat/Golongan | : | |||||||
Jabatan | : | |||||||
Instansi | : | |||||||
yang berdasarkan keputusan .................... Tanggal................... Nomor...................... dipindahkan sebagai...................... pada............................. | ||||||||
Sampai dengan bulan....................... telah dibayarkan : | ||||||||
Tunjangan ........................... | Rp ................ | |||||||
Jumlah Kotor |
Rp ................ | |||||||
Dengan potongan sebagai berikut : | ||||||||
Pajak Penghasilan | Rp ................ | |||||||
Jumlah Potongan |
Rp ................ | |||||||
Jumlah Bersih |
Rp ................ | |||||||
Disampaikan kepada : | .................., tanggal, bulan, tahun | |||||||
1. | Kepada <Pegawai ybs.> | a.n. Kuasa Pengguna Anggaran | ||||||
2. | Kepada <KPPN tujuan> | |||||||
3. | Kepada <Satuan Kerja baru> | |||||||
4. | Pertinggal <Satuan Kerja asal> | |||||||
............................................... | ||||||||
NIP. ...................................... | ||||||||
Mengesahkan, | ||||||||
Kepala Seksi Pencairan Dana | ||||||||
............................................... | ||||||||
NIP. ...................................... | ||||||||
MENTERI KEUANGAN |
||||||||
|
||||||||
ttd. |
||||||||
|
||||||||
AGUS D.W. MARTOWARDOJO |