LAMPIRAN I

PERATURAN     MENTERI    KEUANGAN

TATA  CARA  PENCAIRAN ANGGARAN

1.

Nama Satuan Kerja

:

..................................

(2)

2.

Kode Satuan Kerja

:

...................................

(3)

3.

Tanggal/Nomor DIPA

:

...................................

(4)

4.

Kegiatan/Sub Kegiatan

:

...................................

(5)

5.

Klasifikasi Belanja

:

...................................

(6)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja .....(7)..... menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut:

Bukti-bukti tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja ......(16)...... untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

LAMPIRAN II

PERATURAN     MENTERI    KEUANGAN

TATA  CARA  PENCAIRAN ANGGARAN

1.

Nama Satuan Kerja

:

..........................................

(2)

2.

Kode Satuan Kerja

:

..........................................

(3)

3.

Tanggal/Nomor DIPA

:

..........................................

(4)

4.

Kegiatan/Sub Kegiatan

:

..........................................

(5)

5.

Klasifikasi Pengeluaran Pembiayaan

:

..........................................

(6)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja .....(7)..... menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut:

Bukti-bukti tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja ......(16)...... untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Nomor

Uraian Satuan

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan SPTPP

(2)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(3)

Diisi dengan kode satuan kerja bersangkutan

(4)

Diisi dengan tanggal dan nomor penerbitan DIPA

(5)

Diisi dengan kode kegiatan/sub kegiatan yang tercantum dalam DIPA

(6)

Diisi dengan kode klasifikasi pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam DIPA

(7)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(8)

Diisi dengan nomor urut

(9)

Diisi dengan kode akun pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam DIPA

(10)

Diisi dengan nama pihak penerima pembayaran

(11)

Diisi dengan uraian singkat kegiatan pengeluaran negara

(12)

Diisi dengan tanggal penerbitan dokumen tagihan dan/atau yang disetarakan

(13)

Diisi dengan nomor penerbitan dokumen tagihan dan/atau yang disetarakan

(14)

Diisi dengan jumlah uang yang dibayarkan dalam angka

(15)

Diisi dengan akumulasi jumlah uang yang dibayarkan dalam angka

(16)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(17)

Diisi dengan nama tempat, tanggal-bulan-tahun penerbitan SPTPP

(18)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas satuan kerja   bersangkutan

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

LAMPIRAN III

PERATURAN     MENTERI     KEUANGAN

TATA  CARA  PENCAIRAN  ANGGARAN

1.

Nama Satuan Kerja

:

.........................................

(2)

2.

Kode Satuan Kerja

:

.........................................

(3)

3.

Tanggal/Nomor DIPA

:

.........................................

(4)

4.

Kegiatan/Sub Kegiatan

:

.........................................

(5)

5.

Klasifikasi Pengeluaran Pembiayaan

:

.........................................

(6)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja .....(7)..... menyatakan bahwa saya bertanggung jawab pada penyaluran dana dari Kas Negara ke Rekening Induk Dana Investasi pada Pusat Investasi Pemerintah dengan perincian sebagai berikut:

Bukti-bukti tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja ......(16)...... untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Nomor

Uraian Isian

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan SPTPP-IP

(2)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(3)

Diisi dengan kode satuan kerja bersangkutan

(4)

Diisi dengan tanggal dan nomor penerbitan DIPA

(5)

Diisi dengan kode kegiatan/sub kegiatan yang tercantum dalam DIPA

(6)

Diisi dengan kode klasifikasi pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam DIPA

(7)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(8)

Diisi dengan nomor urut

(9)

Diisi dengan kode akun pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam DIPA

(10)

Diisi dengan nama pihak penerima pembayaran

(11)

Diisi dengan uraian singkat kegiatan pengeluaran negara

(12)

Diisi dengan tanggal penerbitan dokumen tagihan dan/atau yang disetarakan

(13)

Diisi dengan nomor penerbitan dokumen tagihan dan/atau yang disetarakan

(14)

Diisi dengan jumlah uang yang dibayarkan dalam angka

(15)

Diisi dengan akumulasi jumlah uang yang dibayarkan dalam angka

(16)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(17)

Diisi dengan nama tempat, tanggal-bulan-tahun penerbitan SPTPP-IP

(18)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas satuan kerja bersangkutan

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

LAMPIRAN IV

PERATURAN      MENTERI     KEUANGAN

TATA  CARA  PENCAIRAN   ANGGARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

.....................................

(1)

NIP

:

......................................

(2)

Jabatan

:

......................................

(3)

Satuan Kerja

:

......................................

(4)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.

Perhitungan ......(5)...... sebesar .......(6)....... (dengan huruf) telah dihitung dengan benar.

2.

Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran ......(7)...... tersebut, sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Nomor

Uraian Isian

(1)

Diisi dengan nama pejabat penanda tangan SPTJM

(2)

Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) penanda tangan SPTJM

(3)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

(4)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(5)

Diisi dengan jenis pengeluaran negara

(6)

Diisi dengan jumlah uang yang dibayarkan dalam angka

(7)

Diisi dengan jenis pengeluaran negara

(8)

Diisi dengan nama tempat, tanggal-bulan-tahun penerbitan SPTJM

(9)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas satuan kerja bersangkutan

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

LAMPIRAN V

PERATURAN       MENTERI     KEUANGAN

TATA  CARA   PENCAIRAN   ANGGARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

..................................................

(1)

NIP

:

..................................................

(2)

Jabatan

:

...................................................

(3)

Satuan Kerja

:

..................................................

(4)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Tagihan sebesar .......(5)....... (dengan huruf) untuk penyaluran Subsidi/PSO......(6)...... telah diverifikasi sesuai Berita Acara Verifikasi Tanggal......(7)...... Nomor ......(8)......

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Nomor

Uraian Isian

(1)

Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat pernyataan telah diverifikasi

(2)

Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) penanda tangan surat pernyataan telah diverifikasi

(3)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

(4)

Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan

(5)

Diisi dengan jumlah uang yang dibayarkan dalam rupiah

(6)

Diisi dengan jenis subsidi/PSO

(7)

Diisi dengan tanggal Berita Acara Verifikasi

(8)

Diisi dengan nomor Berita Acara Verifikasi

(9)

Diisi dengan nama tempat, tanggal-bulan-tahun penerbitan surat pernyataan telah diverifikasi

(10)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas satuan kerja bersangkutan

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

LAMPIRAN VI

PERATURAN       MENTERI     KEUANGAN

TATA  CARA   PENCAIRAN   ANGGARAN

MEMUTUSKAN:

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara dan Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan menyetujui pembayaran pengembalian penerimaan negara melalui Kas Negara dengan uraian sebagai berikut:

1.

Jumlah uang

:

........................

(4)

2.

Yang berhak menerima

:

.........................

(5)

3.

Atas beban:

a.

Fungsi, Sub Fungsi, Program

:

........................

(6)

b.

Kegiatan, Sub Kegiatan

:

........................

(7)

c.

Klasifikasi Belanja

:

........................

(8)

d.

Kode Akun

:

........................

(9)

e.

Bagian Anggaran

:

........................

(10)

f.

Satuan Kerja

:

........................

(11)

g.

Lokasi

:

........................

(12)

4.

Untuk Keperluan

:

........................

(13)

5.

Asli keputusan ini disampaikan kepada ….(14)…. selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran sebagai dasar penerbitan dan lampiran Surat Perintah Membayar (SPM) kepada KPPN.

6.

Pencairan dana dilakukan melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara ….(15)…. (….(16)….).

Salinan keputusan ini disampaikan kepada:

1.

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran;

Ditetapkan di ……….(17)

2.

Pertinggal.

pada tanggal ……….(18)

a.n. MENTERI KEUANGAN,

…………………….……….(19)

Nama lengkap

Nomor

Uraian Isian

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan SKP4

(2)

Diisi dengan nomor dan tanggal surat permintaan PA/Kuasa PA

(3)

Diisi dengan nomor dan tanggal SKTB

(4)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf

(5)

Diisi dengan nama dan alamat penerima pembayaran

(6)

Diisi dengan kode fungsi, sub fungsi, program

(7)

Diisi dengan kode kegiatan, sub kegiatan

(8)

Diisi dengan kode klasifikasi belanja

(9)

Diisi dengan kode akun

(10)

Diisi dengan kode bagian anggaran

(11)

Diisi dengan kode satuan kerja

(12)

Diisi dengan kode lokasi satuan kerja

(13)

Diisi dengan uraian pembayaran

(14)

Diisi dengan nama jabatan PA/Kuasa PA

(15)

Diisi dengan nama KPPN

(16)

Diisi dengan kode KPPN

(17)

Diisi dengan nama tempat penerbitan SKP4

(18)

Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan SKP4

(19)

- 

KP4 yang diterbitkan oleh Kantor Pusat Direktorat Jenderal Perbendaharaan, diisi Direktur Jenderal      Perbendaharaan atau Pejabat Yang Ditunjuk

-

SKP4 yang diterbitkan oleh KPPN, diisi Kepala KPPN....... (diikuti nama KPPN)

(20)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap timbul Kantor Pusat Direktorat Jenderal Perbendaharaan atau KPPN

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

LAMPIRAN VIIa

PERATURAN       MENTERI       KEUANGAN

TATA   CARA    PENCAIRAN   ANGGARAN

Seksi Verifikasi dan Akuntansi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara …...(2)...... menerangkan bahwa Kas Negara dengan Nomor Rekening: .....(3)...... telah menerima setoran dan telah dibukukan oleh KPPN sebagai penerimaan negara pada Buku Bank/Pos dengan rincian sebagai berikut:

SKTB disampaikan kepada:

1.

Lembar ke-1 : KPPN sebagai dasar penerbitan SKP4;

2.

Lembar ke-2 : PA/KPA sebagai lampiran SPM; dan

3.

Lembar ke-3 : PA/KPA sebagai pertinggal.

Nomor

Uraian Isian

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan SKTB

(2)

Diisi dengan nama KPPN

(3)

Diisi dengan nomor Rekening Milik Bendahara Umum Negara yang dikelola oleh KPPN

(4)

Diisi dengan nomor urut

(5)

Diisi dengan nama penyetor

(6)

Diisi dengan tanggal setoran ke Kas Negara

(7)

Diisi dengan tanggal pembukuan KPPN

(8)

Diisi dengan nomor pembukuan KPPN

(9)

Diisi dengan kode akun pembukuan KPPN

(10)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka

(11)

Diisi dengan nama tempat, tanggal-bulan-tahun penerbitan SKTB

(12)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas

MENTERI KEUANGAN,

AGUS D. W. MARTOWARDOJO

LAMPIRAN VIIb

PERATURAN        MENTERI       KEUANGAN

TATA    CARA    PENCAIRAN   ANGGARAN

Unit Verifikasi dan Akuntansi Kantor Pusat Direktorat Jenderal Perbendaharaan c.q. Direktorat Pengelolaan Kas Negara menerangkan bahwa Kas Negara dengan Nomor Rekening: .....(2)...... telah menerima setoran dan telah dibukukan oleh Direktorat Pengelolaan Kas Negara sebagai penerimaan negara pada Buku Bank dengan rincian sebagai berikut:

SKTB disampaikan kepada:

1.

Lembar ke-1 : Direktorat Pengelolaan Kas Negara sebagai dasar penerbitan SKP4;

2.

Lembar ke-2 : PA/KPA sebagai lampiran SPM; dan

3.

Lembar ke-3 : PA/KPA sebagai pertinggal.