LAMPIRAN I

PERATURAN             MENTERI            KEUANGAN

NOMOR              256/PMK.05/2010        TENTANG

TATA CARA PENYIMPANAN DAN PENCAIRAN

Cadangan ..........(3) Tahun .........(4)

Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan

Jakarta

Sesuai dengan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor ……(5)…… tanggal ……(6)…… sisa dana yang tersedia untuk akun ……(7)…… adalah sebesar ……(8)…… dengan rincian sebagai berikut :

1.

Pagu Anggaran dalam DIPA sebesar

:

...........(9)

3.

Sisa Dana sebesar (1 - 2)

:

...........(11)

Dari sisa dana tersebut, mengingat jumlah tagihan sebesar ……(12)…… belum didukung oleh kelengkapan administrasi bukti-bukti pengeluaran maka akan disediakan dalam Rekening Dana Cadangan atas nama Menteri Keuangan.

Oleh karena itu, kami selaku Kuasa Pengguna Anggaran meminta konfirmasi Nomor dan Nama Rekening Dana Cadangan untuk penerbitan Surat Perintah Membayar.

Demikian disampaikan, atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima

NOMOR

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan surat

(2)

Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan surat

(3)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(4)

Diisi dengan tahun anggaran berkenaan

(5)

Diisi dengan nomor DIPA

(6)

Diisi dengan tanggal DIPA

(7)

Diisi dengan kode dan uraian akun

(8)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka

(9)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka

(10)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka

(11)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka

(12)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka

(13)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran. Misalnya: Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan

(14)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas

(15)

Diisi dengan nama KPPN yang bersangkutan

LAMPIRAN II

PERATURAN             MENTERI            KEUANGAN

NOMOR              256/PMK.05/2010        TENTANG

TATA CARA PENYIMPANAN DAN PENCAIRAN

menyatakan bahwa :

1.

Sanggup menyelesaikan pekerjaan ……(3)…… sampai dengan akhir Tahun Anggaran .........(4)

2.

Bersedia dilakukan verifikasi atas bukti-bukti pengeluaran dan sanggup menyelesaikan kelengkapan administrasi dokumen tersebut sebagai bahan/dokumen tagihan pembayaran bagi Kuasa Pengguna Anggaran dalam mengajukan surat permintaan pencairan dana paling lambat akhir minggu kedua bulan Februari setelah tahun anggaran sebagaimana tersebut pada angka 1 berakhir.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Menyetujui,

...................(5)...................

Meterai

Rp6000,-

SPKMP disampaikan kepada:

1.

Lembar ke-1 : Direktur Jenderal Perbendaharaan sebagai lampiran Surat Permintaan Penyediaan Dana Cadangan;

2.

Lembar ke-2 : KPPN sebagai lampiran SPM; dan

3.

Lembar ke-3 : Kuasa PA sebagai pertinggal

NOMOR

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi dengan nama jelas pimpinan badan pelaksana atau nama jelas pejabat pembuat komitmen

(2)

Diisi dengan nama jabatan pimpinan badan pelaksana atau nama jabatan pejabat pembuat komitmen

(3)

Diisi dengan jenis pengeluaran negara. Misalnya: subsidi listrik

(4)

Diisi dengan tahun anggaran berkenaan

(5)

Diisi dengan nama tempat, tanggal-bulan-tahun penerbitan SPKMP

(6)

Diisi dengan nama jabatan pimpinan badan pelaksana atau pejabat pembuat komitmen

(7)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas

(8)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas

LAMPIRAN III

PERATURAN             MENTERI            KEUANGAN

NOMOR              256/PMK.05/2010        TENTANG

TATA CARA PENYIMPANAN DAN PENCAIRAN

FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN REKENING DANA CADANGAN
 

KEMENTERIAN KEUANGAN ........... (KOP SURAT)

Menunjuk Surat ......(7)...... Nomor ......(8)...... Tanggal ......(9)...... hal tersebut pada pokok surat, dengan ini diberitahukan agar Surat Perintah Membayar (SPM) Dana Cadangan sebesar ......(10)....... diuraikan sebagai berikut :

Demikian disampaikan, atas kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

NOMOR

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan surat

(2)

Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan surat

(3)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(4)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

(5)

Diisi dengan nama kementerian negara/lembaga Kuasa Pengguna Anggaran

(6)

Diisi dengan nama kota lokasi kementerian negara/lembaga Kuasa Pengguna Anggaran

(7)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran. Misalnya: Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan

(8)

Diisi dengan nomor surat permintaan penyediaan dana cadangan dari Kuasa Pengguna Anggaran

(9)

Diisi dengan tanggal surat permintaan penyediaan dana cadangan dari Kuasa Pengguna Anggaran

(10)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf

(11)

Diisi dengan nama Rekening Dana Cadangan

(12)

Diisi dengan nomor Rekening Dana Cadangan

(13)

Diisi dengan nama bank tempat Rekening Dana Cadangan berada

(14)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(15)

Diisi dengan tahun anggaran berkenaan

(16)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas

(17)

Diisi dengan nama KPPN yang bersangkutan

LAMPIRAN IV

PERATURAN             MENTERI            KEUANGAN

NOMOR              256/PMK.05/2010        TENTANG

TATA CARA PENYIMPANAN DAN PENCAIRAN

KEMENTERIAN/LEMBAGA ........... (KOP SURAT)

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor ......(4)....../PMK.05/2010 Tentang Tata Cara Penyimpanan dan Pencairan Dana Cadangan, dengan ini diminta untuk mencairkan dana sebesar ......(5)...... dari Rekening Dana Cadangan ke :

Pencairan Dana Cadangan .........(10) .......  Tahun Anggaran ...........(11)

Demikian disampaikan atas kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

NOMOR

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan surat

(2)

Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan surat

(3)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(4)

Diisi dengan nomor Peraturan Menteri Keuangan ini

(5)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf

(6)

Diisi dengan nama dan alamat penerima dana. Misalnya: PT. ABC, Jln. Jenderal Sudirman Jakarta

(7)

Diisi dengan nama rekening penerima dana

(8)

Diisi dengan nomor rekening penerima dana

(9)

Diisi dengan nama bank tempat rekening penerima dana berada

(10)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(11)

Diisi dengan tahun dimana dana cadangan disimpan dalam Rekening Dana Cadangan

(12)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa. Misalnya: Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan

(13)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas

LAMPIRAN V

PERATURAN             MENTERI            KEUANGAN

NOMOR              256/PMK.05/2010        TENTANG

TATA CARA PENYIMPANAN DAN PENCAIRAN

KEMENTERIAN/LEMBAGA ........... (KOP SURAT)

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor ......(4)....../PMK.05/2010 Tentang Tata Cara Penyimpanan dan Pencairan Dana Cadangan, dengan ini diminta untuk mencairkan dana sebesar ......(5)...... dari Rekening Dana Cadangan dengan rincian:

Pencairan Dana Cadangan .........(11) .......  Tahun Anggaran ...........(12)

Demikian disampaikan atas kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

NOMOR

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan surat

(2)

Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan surat

(3)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(4)

Diisi dengan nomor Peraturan Menteri Keuangan ini

(5)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf

(6)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf

(7)

Diisi dengan nama dan alamat penerima dana. Misalnya: PT. ABC, Jln. Jenderal Sudirman Jakarta

(8)

Diisi dengan nama rekening penerima dana

(9)

Diisi dengan nomor rekening penerima dana

(10)

Diisi dengan nama bank tempat rekening penerima dana berada

(11)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(12)

Diisi dengan tahun dimana dana cadangan disimpan dalam Rekening Dana Cadangan

(13)

Diisi dengan jumlah potongan dalam angka dan huruf

(14)

Diisi dengan uraian pendapatan sesuai Bagan Akun Standar

(15)

Diisi dengan kode akun sesuai Bagan Akun Standar

(16)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa. Misalnya: Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan

(17)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas

LAMPIRAN VI

PERATURAN             MENTERI            KEUANGAN

NOMOR              256/PMK.05/2010        TENTANG

TATA CARA PENYIMPANAN DAN PENCAIRAN

KEMENTERIAN KEUANGAN ........... (KOP SURAT)

Menunjuk Surat .......(6)....... Nomor .......(7)....... Tanggal ......(8)....... hal tersebut pada pokok surat, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk mentransfer/memindahbukukan dana sebesar …….(9)....... dari Rekening Milik Bendahara Umum Negara yaitu Nomor Rekening: …….(10)....... Nama Rekening: ……(11)...... di Bank ……(12)...... ke:

Setelah pemindahbukuan dana tersebut dilaksanakan, bukti pemindahbukuan agar disampaikan kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan u.p. Direktur Pengelolaan Kas Negara paling lambat 1 (satu) hari kerja setelah tanggal pemindahbukuan.

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur Jenderal,

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan surat

(2)

Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan surat

(3)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(4)

Diisi dengan nama bank penyimpan dana cadangan

(5)

Diisi dengan nama kota lokasi bank penyimpan dana cadangan

(6)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa. Misalnya: Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan

(7)

Diisi dengan nomor surat permintaan pencairan dana cadangan dari Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa

(8)

Diisi dengan tanggal surat permintaan pencairan dana cadangan dari Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa

(9)

Diisi dengan jumlah dalam angka dan huruf

(10)

Diisi dengan nomor rekening dana cadangan

(11)

Diisi dengan nama rekening dana cadangan

(12)

Diisi dengan nama bank penyimpan dana cadangan

(13)

Diisi dengan nama dan alamat penerima dana. Misalnya: PT. ABC, Jln. Jenderal Sudirman Jakarta

(14)

Diisi dengan nama rekening penerima dana

(15)

Diisi dengan nomor rekening penerima dana

(16)

Diisi dengan nama bank tempat rekening penerima dana berada

(17)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(18)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap timbul Direktorat Jenderal Perbendaharaan

(19)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa. Misalnya: Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan

LAMPIRAN VII

PERATURAN             MENTERI            KEUANGAN

NOMOR              256/PMK.05/2010        TENTANG

TATA CARA PENYIMPANAN DAN PENCAIRAN

FORMAT SURAT PENCAIRAN DANA CADANGAN (DENGAN POTONGAN)
 

KEMENTERIAN KEUANGAN ........... (KOP SURAT)

Menunjuk Surat .......(6)....... Nomor .......(7)....... Tanggal ......(8)....... hal tersebut pada pokok surat, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk mentransfer/memindahbukukan dana sebesar …….(9)....... dari Rekening Milik Bendahara Umum Negara yaitu Nomor Rekening: …….(10)....... Nama Rekening: ……(11)...... di Bank ……(12)...... dengan rincian:

1.

Jumlah

:

............(13)

Keperluan

:

Pembayaran Dana Cadangan Tahun .............(18)

2.

Jumlah

:

............(19)

Setelah pemindahbukuan dana tersebut dilaksanakan, bukti pemindahbukuan agar disampaikan kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan u.p. Direktur Pengelolaan Kas Negara paling lambat 1 (satu) hari kerja setelah tanggal pemindahbukuan.

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur Jenderal

NOMOR

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan surat

(2)

Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan surat

(3)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(4)

Diisi dengan nama bank penyimpan dana cadangan

(5)

Diisi dengan nama kota lokasi bank penyimpan dana cadangan

(6)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa. Misalnya: Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan

(7)

Diisi dengan nomor surat permintaan pencairan dana cadangan dari Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa

(8)

Diisi dengan tanggal surat permintaan pencairan dana cadangan dari Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa

(9)

Diisi dengan jumlah kotor dalam angka dan huruf

(10)

Diisi dengan nomor rekening dana cadangan

(11)

Diisi dengan nama rekening dana cadangan

(12)

Diisi dengan nama bank penyimpan dana cadangan

(13)

Diisi dengan jumlah bersih dalam angka dan huruf

(14)

Diisi dengan nama dan alamat penerima dana. Misalnya: PT. ABC, Jln. Jenderal Sudirman Jakarta

(15)

Diisi dengan nama rekening penerima dana

(16)

Diisi dengan nomor rekening penerima dana

(17)

Diisi dengan nama bank tempat rekening penerima dana berada

(18)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(19)

Diisi dengan jumlah potongan dalam angka dan huruf

(20)

Diisi dengan nama Rekening Milik Bendahara Umum Negara

(21)

Diisi dengan nomor Rekening Milik Bendahara Umum Negara

(22)

Diisi dengan nama bank tempat Rekening Milik Bendahara Umum Negara berada

(23)

Diisi dengan uraian pendapatan sesuai Bagan Akun Standar

(24)

Diisi dengan kode akun sesuai Bagan Akun Standar

(25)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap timbul Direktorat Jenderal Perbendaharaan

(26)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa. Misalnya: Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan

LAMPIRAN VIII

PERATURAN             MENTERI            KEUANGAN

NOMOR              256/PMK.05/2010        TENTANG

TATA CARA PENYIMPANAN DAN PENCAIRAN

FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN RETUR PENCAIRAN DANA CADANGAN
 

KEMENTERIAN KEUANGAN ........... (KOP SURAT)

Nomor

:

............(1)                                                                                                                                   ..........(2)............

Hal

:

Pemberitahuan Retur Pencairan Dana

Cadangan...........(3)

Menunjuk Surat ......(7)...... Nomor ......(8)...... Tanggal .....(9)...... hal tersebut pada pokok surat, dengan ini diberitahukan bahwa transaksi dalam Surat Pencairan Dana Cadangan Nomor ......(10)...... Tanggal ......(11)...... telah diretur ke Rekening Dana Cadangan. Transaksi yang diretur adalah sebagai berikut:

Untuk menghindari kesalahan berulang, permintaan kembali pencairan dana cadangan agar dilampiri fotokopi rekening koran atau buku tabungan atas nama penerima pembayaran.

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

NOMOR

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan surat

(2)

Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan surat

(3)

Diisi dengan jenis dana cadangan. Misalnya: subsidi listrik

(4)

Diisi dengan nama jabatan Kuasa Pengguna Anggaran atau pejabat yang diberi kuasa

(5)

Diisi dengan nama kementerian negara/lembaga Kuasa Pengguna Anggaran

(6)

Diisi dengan nama kota lokasi kementerian negara/lembaga Kuasa Pengguna Anggaran

(7)

Diisi dengan nama bank penyimpan dana cadangan

(8)

Diisi dengan nomor surat pemberitahuan retur dari bank penyimpan dana cadangan

(9)

Diisi dengan tanggal surat pemberitahuan retur dari bank penyimpan dana cadangan

(10)

Diisi dengan nomor surat pencairan dana cadangan yang diretur

(11)

Diisi dengan tanggal surat pencairan dana cadangan yang diretur

(12)

Diisi dengan nomor urut

(13)

Diisi dengan jumlah uang yang diretur dalam angka

(14)

Diisi dengan nomor rekening penerima dana yang diretur

(15)

Diisi dengan nama rekening penerima dana yang diretur

(16)

Diisi dengan nama bank tempat rekening penerima dana yang diretur berada

(17)

Diisi dengan tanggal retur

(18)

Diisi dengan alasan retur

(19)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas

LAMPIRAN IX

PERATURAN             MENTERI            KEUANGAN

NOMOR              256/PMK.05/2010        TENTANG

TATA CARA PENYIMPANAN DAN PENCAIRAN

FORMAT SURAT PEMINDAHBUKUAN SALDO REKENING DANA CADANGAN
 

KEMENTERIAN KEUANGAN ........... (KOP SURAT)

Dengan ini diminta bantuan Saudara untuk mentransfer/memindahbukukan dana sebesar ......(5)...... dari Rekening Milik Bendahara Umum Negara yaitu Nomor Rekening : ......(6)...... Nama Rekening: ......(7)...... di Bank ……(8)...... ke :

Setelah pemindahbukuan dana tersebut dilaksanakan, bukti pemindahbukuan agar disampaikan kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan u.p. Direktur Pengelolaan Kas Negara paling lambat 1 (satu) hari kerja setelah tanggal pemindahbukuan.

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

NOMOR

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan surat

(2)

Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan surat

(3)

Diisi dengan nama bank penyimpan dana cadangan

(4)

Diisi dengan nama kota lokasi bank penyimpan dana cadangan

(5)

Diisi dengan jumlah uang dalam angka dan huruf

(6)

Diisi dengan nomor rekening dana cadangan

(7)

Diisi dengan nama rekening dana cadangan

(8)

Diisi dengan nama bank penyimpan dana cadangan

(9)

Diisi dengan nama Rekening Milik Bendahara Umum Negara

(10)

Diisi dengan nomor Rekening Milik Bendahara Umum Negara

(11)

Diisi dengan nama bank tempat Rekening Milik Bendahara Umum Negara berada

(12)

Diisi dengan uraian pendapatan sesuai Bagan Akun Standar

(13)

Diisi dengan kode akun sesuai Bagan Akun Standar

(14)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap timbul Direktorat Jenderal Perbendaharaan

LAMPIRAN X

PERATURAN             MENTERI            KEUANGAN

NOMOR              256/PMK.05/2010        TENTANG

TATA CARA PENYIMPANAN DAN PENCAIRAN

FORMAT SURAT PENUTUPAN REKENING DANA CADANGAN

 

KEMENTERIAN KEUANGAN ........... (KOP SURAT)

Dengan ini diminta bantuan Saudara untuk menutup Rekening Milik Bendahara Umum Negara yaitu Nomor Rekening : …….(5)....... Nama Rekening : .......(6)....... di Bank …….(7) pada tanggal …….(8) Februari …….(9). Apabila terdapat sisa saldo dalam rekening dimaksud agar ditransfer/dipindahbukukan ke:

Setelah dilakukan penutupan rekening, dimohon memberikan penegasan secara tertulis kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan u.p. Direktur Pengelolaan Kas Negara.

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

NOMOR

URAIAN ISIAN

(1)

Diisi dengan nomor penerbitan surat

(2)

Diisi dengan tanggal-bulan-tahun penerbitan surat

(3)

Diisi dengan nama bank penyimpan dana cadangan

(4)

Diisi dengan nama kota lokasi bank penyimpan dana cadangan

(5)

Diisi dengan nomor rekening dana cadangan

(6)

Diisi dengan nama rekening dana cadangan

(7)

Diisi dengan nama bank penyimpan dana cadangan

(8)

Diisi dengan tanggal (dalam angka) hari kerja terakhir bulan Februari tahun berkenaan

(9)

Diisi dengan tahun berkenaan dalam angka

(10)

Diisi dengan nama Rekening Milik Bendahara Umum Negara

(11)

Diisi dengan nomor Rekening Milik Bendahara Umum Negara

(12)

Diisi dengan nama bank tempat Rekening Milik Bendahara Umum Negara berada

(13)

Diisi dengan uraian pendapatan sesuai Bagan Akun Standar

(14)

Diisi dengan kode akun sesuai Bagan Akun Standar

(15)

Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap timbul Direktorat Jenderal Perbendaharaan