| 1. |
Diisi nama Pabrik/Importir. |
| 2. |
Diisi nomor dan tanggal Surat Izin Usaha. |
| 3. |
Diisi alamat Pabrik/Importir. |
| 4. |
Diisi nomor urut halaman. |
| 5. |
Kolom 1 diisi nomor urut. |
| 6. |
Kolom rincian penundaan terdiri dari kolom 2,3,4,5,6,7,8 dan 9 : |
|
| - |
Kolom 2 dan 3 diisi nomor dan tanggal pemesanan pita cukai. |
| - |
Kolom 4 diisi jumlah cukai dari pita cukai yang dipesan. |
| - |
Kolom 5 dan 6 diisi nomor dan tanggal dari dokumen pengembalian cukai. |
| - |
Kolom 7 diisi jumlah pengembalian cukai yang diperhitungkan dengan
pemesanan pita cukai. |
| - |
Kolom 8 diisi hasil pengurangan jumlah pada kolom 4 dengan jumlah pada
kolom 7. |
| - |
Kolom 9 diisi tanggal jatuh tempo pelunasan utang cukai atas pemesanan
pita cukai. |
|
| 7. |
Kolom rincian penyelesaian/pembayaran terdiri dari kolom 10, 11, 12,
13, 14, 15, dan 16 : |
|
| - |
Kolom 10, 11 dan 12 diisi nomor dan tanggal SSBC serta jumlah cukai
yang dibayar. |
| - |
Kolom 13, 14, 15 dan 16 diisi jenis dokumen, nomor dan tanggal dokumen
serta jumlah cukai dari dokumen pengembalian cukai atau dokumen lainnya
yang digunakan untuk menyelesaikan utang cukai atas pemesanan pita cukai. |
| - |
Kolom 17 diisi hasil penjumlahan kolom 12 dengan kolom 16. |
|
| 8. |
Kolom saldo penundaan cukai terdiri dari kolom 18 dan 19 : |
|
| - |
Kolom 18 diisi hasil pengurangan jumlah pada kolom 8 dengan jumlah
pada kolom 17 yang dilakukan secara kronologis. |
| - |
Kolom 19 (keterangan) diisi uraian singkat tentang penyelesaian utang
cukai. |
|
| Catatan :
Jumlah cukai diisi dalam rupiah.
|