Lampiran
Keputusan Menteri Keuangan RI
Nomor : 247/KMK.05/1996
Tanggal : 1April 1996

MENTERI KEUANGAN

CK-12

DEPERTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

Lembar ke:1/2/3

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN ETIL ALKOHOL
YANG DIRUSAK SEHINGGA TIDAK BAIK UNTUK DIMINUM(SPIRITUS BAKAR)
DARI PABRIK/TEMPAT PENYIMPANAN


Kantor Inspeksi Tipe.....
.....................................
Diisi oleh Bendaharawan
Kode Kantor :
Nomor :
Tanggal :
Pengusaha Pabrik/Tempat Penyimpanan
 ......................... Kode :
No.SIU :
di..........................,memberitahukan akan mengeluarkan Etil Alkohol yang dirusak sehingga tidak baik untuk diminum (spiritus bakar) berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor :..................tanggal..................ke........................................ di.......................sebagaimana diuraikan di bawah ini:

No.
Urut

Jumlah&Jenis
Koli

Merek & Nomor
Koli

Jumlah
Spiritus Bakar

Keterangan

1

2

3

4

5

...............................,tanggal...............................
Pengusaha


(..............................)



Nomor Buku Rekening :

Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ...........................................................
dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari ke................
setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai.

...................,tanggal...............
Bendaharawan Bea dan Cukai,


(.......................)
NIP.
Lembar ke-1
Lembar ke-2
Lembar ke-3



 :
:
:

 untuk melindungi BKC
untuk Bendaharawan
untuk Pengusaha Pabrik
*) Coret yang Tidak perlu
CK-12
Halaman 2

MENTERI KEUANGAN

CATATAN HASIL PENGELUARAN:

a. Pengeluaran sekaligus/bertahap dengan rincian:*)
1. Tanggal.................... sejumlah :
2. Tanggal.................... sejumlah :
3. Tanggal.................... sejumlah :
4. Tanggal.................... sejumlah :
5. Tanggal.................... sejumlah :
6. Tanggal.................... sejumlah :
7. Tanggal.................... sejumlah :
8. Tanggal.................... sejumlah :
9. Tanggal.................... sejumlah :
_______________________
J U M L A H :
b. Sesuai / Tidak Sesuai karena *)....
Pengusaha / Pejabat Bea dan Cukai, *)

      Nama

    :

      N.I.P.

    :

      Jabatan

    :
*)Coret yang tidak perlu




Lampiran13.......